Transfusión de sangre

Es mejor parar una hemorragia que tener que realizar una transfusión

Aspectos generales

· Documentar y etiquetar correctamente los tubos y los formularios para la transfusión.

· Compruebe l producto para administrar (Plasma fresco, Concentrado de hematíes,) antes de la transfusión.

· Si el nombre de un paciente, la fecha de nacimiento, los detalles clínicos y la dirección son desconocidos o inciertos, infórmelos con un número único (generalmente su número único de ED) a efectos de la transfusión e informe del caso al Banco de sangre.

Consejo: Mejor si puede documentarse también por escrito el nombre de la persona a la que se informa y la hora.

· Para evitar confusiones, el profesional que toma la muestra de sangre debe etiquetar y firmar el tubo junto a la cama del paciente, completar el formulario y ponerse en contacto con el Banco de Sangre.

· Sólo tome sangre de un paciente a la vez.

· Etiquete los tubos inmediatamente para minimizar el riesgo de etiquetado erróneo. Los bancos de sangre se negarán a tramitar tubos o formularios etiquetados incorrectamente.

· Si usted da a sabiendas un producto sanguíneo (o producto animal, por ejemplo, gelatina) a un paciente que usted sabe que no aceptaría esto (por ejemplo, un testigo de Jehová) es probable que se enfrente a una reclamación medico legal muy difícil de ganar en juicio.

Qué muestras enviar al laboratorio.

· Una muestra de pruebas cruzadas de 10 ml suele ser suficiente para adultos.

· Cuando sea notorio que una transfusión masiva puede ser necesaria, envíe dos muestras de 10 ml.

· Indique en el formulario:

• cuánta sangre se necesita

• cuando y dónde se debe a enviar la sangre (Departamento de Emergencias)

• Fecha y firma en el formulario.

(*). Como siempre compruebe y siga el Protocolo de actuación de su Departamento. Mi consejo es imprimir dicho protocolo e ir señalando cada paso y el momento en el que se realizó la acción para poder demostrar lo realizado en caso de reclamación o juicio 

Qué producto solicitar

La cantidad de sangre que se debe administrar y mantenerse disponible en el centro de transfusión para su envío inmediato depende del estado clínico del paciente y de la evaluación de futuras pérdidas de sangre.

La evaluación de un paciente con shock hipovolémico es compleja e incluye:

· el reconocimiento de la situación clínica

· la posible pérdida de sangre futura

· una evaluación actual del paciente

· y realizar las investigaciones pertinentes. Tener en cuenta que los valores Hb y Hct pueden ser engañosos. Estos valores pueden tardar horas en equilibrarse con aquellos que indican el grado de pérdida de sangre.

Grupo y Screen. Se determina el grupo ABO y Rhesus D del paciente y el suero se somete a pruebas de anticuerpos inesperados de células rojas. Posteriormente, si es necesario, se puede proporcionar sangre dentro de 10-15 minutos, suponiendo que la pantalla del anticuerpo esté clara.

Solicitar "Grupo y Screen" donde un paciente no necesita transfusión en el ED, pero puede requerirlo más adelante.

Las pruebas de compatibilidad con sangre completa cruzada pueden tardar hasta 1 hora.

· Si se requiere sangre con más urgencia, las unidades compatibles con ABO y Rh generalmente se pueden proporcionar dentro de 15 minutos.

· En caso de hemorragia exsanguinante, el grupo O negativo puede estar disponible inmediatamente.

Productos sanguíneos

No parece haber ninguna ventaja específica en el uso de sangre "completa" en lugar de las células rojas, además de un expansor de volumen.

Glóbulos Rojos (Concentrado de Hematíes). Cada envase (volumen 300mL) proviene de un solo donante y tiene un Hematocrito de 0,65–0,75. Una transfusión de 4mL/kg aumentará la Hemoglobina circulante en aproximadamente 1gr/dL. Más información

Sangre completa. Una "unidad" contiene 530 ml (470 ml de sangre de un solo donante + solución conservante de 63 ml), con un hematocrito de 0,35–0,45. Más información

Concentrado plaquetario agrupado o de un solo donante por feresis plaquetaria. Más información.

El plasma fresco congelado (PFC) contiene factores de coagulación y fibrinógeno. Más información.

Crioprecipitado se deriva del PFC cuando se descongela. Es rico en factor VIII, fibrinógeno y factor von Willebrand. Más información.

El complejo de concentrado de protrombina es una combinación de factores dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X. Se utiliza CCP para revertir la warfarina. Más información

Precauciones a considerar (Reglamento de Seguridad y Calidad de la Sangre del Reino Unido de 2005)

(*) Seguimos aqui los protocolos vigentes en la mayoría de Hospitales de Reino Unido. Como siempre le remitimos a los Protocolos de Actuación de su Departamento.

2 profesionales deben confirmar todos los siguientes pasos antes de comenzar la transfusión. Si hay alguna discrepancia, NO transfunda.

· Confirme que los detalles de la etiqueta del componente sanguíneo coinciden con el nombre completo, la fecha de nacimiento y el número de hospital del paciente (banda de muñeca si está inconsciente).

· Compruebe que la etiqueta de trazabilidad esté conectada a la bolsa de sangre.

· Asegúrese de que el número de donación, el grupo sanguíneo/tipo RhD del paciente coincidan y que se cubran los requisitos especiales.

· Compruebe cada componente antes de iniciar la transfusión en busca de signos de descoloración, fugas, coágulos, etc. y la fecha de caducidad.

· Si todos los controles son satisfactorios, los 2 profesionales deben asegurarse de que el componente ha sido prescrito (formulario de prescripción y/o tabla de balance de fluidos) y firmar la parte delantera de la etiqueta de trazabilidad antes de comenzar la transfusión.

· Transfunda todos los componentes a través de un conjunto de entregas con filtro integral para atrapar grandes agregados. Los filtros microagregados no son necesarios de forma rutinaria.

· Nunca agregue ningún medicamento a una perfusión de componentes sanguíneos.

· No utilice juegos de donación que contengan previamente glucosa o gelatina.

· Los concentrados de células rojas pueden diluirse con un 0,9% de solución salina utilizando un conjunto de Y para mejorar los caudales. Nunca agregue ninguna otra solución.

· Utilice un calentador de sangre, especialmente para transfusiones grandes y/o rápidas.

· Una vez iniciada la transfusión, retire la parte de la etiqueta firmada y adjunte al lugar adecuado en el balance de fluidos.

· Firme el formulario de prescripción para confirmar los controles de identidad del paciente.

· Complete y firme la etiqueta y devuélvela al laboratorio.

· Más información: https://www.transfusionguidelines.org/ (inglés)

Transfusión masiva

La pérdida del 50% de un volumen sanguíneo circulante dentro de 3 horas es la definición más clara para una HEMORRAGIA MASIVA. La reanimación requiere un equipo interdisciplinario y una organización clara.

En caso de pérdida masiva de sangre

1. Proteja las vías respiratorias y proporcione O2 de alto flujo.

2. Pida ayuda: dos enfermeras y un médico senior.

3. Inserte dos cánulas de gran calibre e inicie infusión de 1000 ml. suero fisiológico caliente IV.

4. Tome muestras para: Hemograma, Función Renal, Electrolitos, Función Hepática, coagulación y pruebas cruzadas. Etiquete los tubos y asegúrese de que se envían directamente al laboratorio. No los deje sin etiquetar ni tirados en la sala de reanimación.

5. Llame por teléfono al laboratorio de hematología para advertir de una posible transfusión masiva.

6. Solicite concentrado de hematíes específicas del grupo ABO si el paciente está peri-parada.

a. Esto tomará sólo 10 minutos en el laboratorio.

b. De lo contrario, solicite coincidencias cruzadas completas y proporcione el número de unidades necesarias.

7. La identificación precisa del paciente es esencial, incluso si la identidad del paciente es desconocida. Si es el caso proporcione un NÚMERO ÚNICO DE PACIENTE.

8. Llame al cirujano para intentar detener la hemorragia lo antes posible.

9. Iniciar la transfusión de sangre si el paciente permanece taquicardico y/o hipotenso a pesar de la reanimación con cristaloides.

10. Repita la analítica anterior, incluyendo hemograma, coagulación, función renal, electrolitos, calcio y niveles de magnesio, cada hora.

11. Iniciar transfusión plaquetaria si el recuento de plaquetas cae por debajo de 75 × 109/L.

12. Anticipar la necesidad de PFC y considerar la administración temprana durante la reanimación. PFC reemplazará los factores de coagulación y fibrinógeno.

a. Trate de mantener el fibrinógeno >1.0g/L y el INR y aptt <1.5 normal.

b. También se puede utilizar crioprecipitado.

13. Factor VIIa recombinante podría utilizarse como un "último intento de zanja" para controlar el sangrado en pacientes jóvenes donde el control quirúrgico del sangrado no es posible, y lo anterior ya ha sido corregido. Si el medicamento está disponible por lo general es ordenado por un hematólogo.

Nota: en los hospitales de Reino Unido existe siempre un Protocolo de Hemorragia Masiva donde se especifican los componentes, las cantidades y los profesionales implicados. Vea aquí una muestra de hospital Norfolk and Norwich (disponible en internet)

Complicaciones de la transfusión masiva

Una infusión rápida de productos sanguíneos puede conducir a:

Hipotermia

Los productos sanguíneos normalmente se almacenan a 2–6°C. La perfusión rápida puede causar hipotermia significativa.

· Utilice calentadores de sangre de forma rutinaria para transfusiones rápidas (por ejemplo, >50mL/kg/hr o 15mL/kg/hr en niños).

· Nunca caliente un producto sanguíneo poniendo un paquete en agua caliente, en un radiador o cualquier otra fuente de calor.

Alteraciones electrolíticas

En transfusión masiva, el anticoagulante citrato puede causar toxicidad significativa, disminuyendo el calcio plasmático y alterando del equilibrio ácido-base. Esto se agrava en pacientes con enfermedad hepática subyacente, hipotensión o hipotermia.

El Citrato también puede unirse al Mg2+, causando arritmias.

· No se recomienda la administración profiláctica de sales de calcio intravenosas.

· Solicite un ECG y mida los niveles de Ca2+ plasmático ionizado durante la transfusión masiva.

Los niveles de Potasio aumentan en la sangre almacenada con lo que una Hiperpotasemia puede ocurrir tras la perfusión masiva.

· Solicite un ECG y compruebe los niveles de Potasio plasmático.

Una hipopotasemia transitoria puede seguir 24 horas después de una transfusión de gran volumen

Reacción Post transfusional

· Monitorice al paciente de cerca durante los primeros 5-10 minutos de la perfusión de cada unidad de sangre para detectar evidencia clínica temprana de reacciones agudas.

· Si el paciente desarrolla fiebre, dificultad para respirar, dolor en el pecho o hipotensión o dolor abdominal, sospeche una reacción transfusional.

· Trate las reacciones alérgicas como picazón, urticaria, broncoespasmo y fiebre sintomáticamente.

Transfusión por Error.

Con diferencia, la causa más común es un error administrativo al etiquetar, ordenar o administrar sangre.

La transfusión de sangre incompatible ABO causa hemólisis grave aguda y colapso circulatorio. En un paciente hipovolémico, conmocionado o anestesiado, estas características pueden oscurecerse y perderse.

Si se sospecha una reacción transfusional:

Incompatibilidad de la ABO, reacción hemolítica, infección bacteriana, reacción alérgica grave o lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones. Manejo:

1. Detenga la transfusión.

2. Administre fluidoterapia con solución salina al 0,9%.

3. Registrar todas las observaciones

4. Administre oxígeno suplementario.

5. Compruebe la etiqueta de la unidad de sangre con la banda de identidad de muñeca del paciente y otros identificadores.

6. Envíe la unidad de producto sanguíneo y el conjunto de donaciones al banco de sangre.

7. Póngase en contacto con el banco de sangre directamente por teléfono.

8. Póngase en contacto directamente con el hematólogo.

9. Dar antibióticos de amplio espectro si se sospecha de infección.

10. Controlar el equilibrio de fluidos y la salida urinaria

11. Tome muestra de 40 ml de sangre. Para:

• a. Sangre anticoagulada de 5 ml y 5 ml coagulada al banco de sangre

• b. 10mL para Función Renal y Electrolitos

• c. 10 ml para la detección de coagulación

• d. 10 ml para cultivos sanguíneos

Como siempre SIGA LOS PROTOCOLOS DE SU HOSPITAL