STEMI: Tratamiento
Actualizado: 17 mar 2021
La velocidad es crucial: el tiempo es músculo. El control de la ambulancia puede alertar al servicio de urgencias antes de un paciente con dolor torácico de tipo cardíaco. Trabajar de manera eficiente en equipo para garantizar que el tratamiento no se demore:
• Administre O2 para mantener SpO2 94–98% y conecte el monitor cardíaco. • Obtenga acceso IV y tome muestras de U&E, glucosa, FBC, marcadores cardíacos. • Proporcione pequeños incrementos de analgesia con opioides IV ajustados según el efecto. • Asegúrese de que el paciente haya tenido 300 mg de aspirina y 300 mg de clopidogrel VO. • Cardiología de contacto para la intervención coronaria percutánea primaria. (PCI). Organizar el transporte al laboratorio de cateterismo. • Para los pacientes sometidos a PCI, considere el receptor de glucoproteína IIb / IIIa IV antagonista como adyuvante. Guiarse por el protocolo local. • Si PCI no está disponible, considere la trombolisis y monitoree cuidadosamente. comienzo HBPM, heparina o fondaparinux, según los protocolos locales. • Si el dolor continúa, administre IVI GTN (comience con 0.6mg / hy e i según sea necesario), siempre que la presión arterial sistólica sea> 90 mmHg. • Considere atenolol (5 mg lentamente por vía intravenosa durante 5 minutos, repetido una vez después 15 min), o metoprolol, a menos que esté contraindicado (p. Ej., Insuficiencia cardíaca no controlada, hipotensión, bradiarritmias, EPOC).
Indicaciones para PCI o trombolisis
• Elevación ST de> 1 mm en 2 derivaciones de extremidades, o • Elevación del ST de 2 mm en 2 o más derivaciones torácicas contiguas, o • LBBB en presencia de un historial típico de infarto agudo de miocardio (NB: LBBB hace No tiene que ser nuevo).
Angioplastia primaria para elevación del segmento ST MI
La intervención coronaria percutánea primaria (angioplastia coronaria y colocación de stent) es el tratamiento de elección para STEMI. En comparación con la trombólisis, la ICP administrada dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas da como resultado tasas más bajas de mortalidad y reinfarto. Cuanto antes se realice, mayores serán los beneficios.
Trombolisis
Si no se puede realizar PCI dentro de los 90 minutos posteriores al diagnóstico, la terapia trombolítica es una alternativa. Los beneficios se reducen notablemente con el retraso de tiempo, por lo que si PCI no está disponible, no demore la administración de un agente trombolítico. Las áreas rurales con largos traslados hospitalarios pueden tener un protocolo para la trombolisis administrada en ambulancia, con la ayuda del asesoramiento de telemedicina del servicio de urgencias o cardiología. Los pacientes que se presentan> 12 horas después del inicio de los síntomas no se beneficiarán de la trombolisis.
Los accidentes cerebrovasculares, la hemorragia intracraneal y las hemorragias importantes son más comunes en pacientes que reciben trombólisis. El sangrado intracraneal es más común en pacientes de edad avanzada, aquellos con hipertensión al ingreso y aquellos que reciben tPA. Antes de administrar la trombolisis, siempre explique los beneficios y riesgos para el paciente. Obtenga el consentimiento verbal para dar el medicamento y registre esto en las notas.
Contraindicaciones para la trombolisis.
La mayoría son relativos, pero discuta cualquier contraindicación con el paciente y la cardiología:
• Lesión en la cabeza, accidente cerebrovascular reciente, neurocirugía previa o tumor cerebral. • Sangrado GI o GU reciente, menstruación o coagulopatía / warfarina. • Hipertensión severa (egsystolicBP> 200mmHg, diastolicBP> 120mmHg), disección aórtica o pericarditis. • Punción del vaso no compresible (p. Ej., Vena subclavia), RCP traumática, d GCS post-detención. • Cirugía mayor en las últimas semanas. • El embarazo.
Elección de agentes trombolíticos.
El activador de plasminógeno tisular (tPA), en lugar de estreptoquinasa, es el agente de elección. Siempre use tPA si la estreptoquinasa se administró hace> 5 días o en un infarto de miocardio anterior en un paciente <75 años y <4 horas de aparición de síntomas, o si es hipotensor (presión arterial sistólica <90 mmHg).
Alteplase (tPA recombinante (rtPA)) es más eficaz dado por un régimen acelerado, por ejemplo, 15 mg de bolo IV, seguido de 0,75 mg / kg (máx. 50 mg) IVI durante 30 minutos, luego 0,5 mg / kg (máx. 35 mg) IVI durante 60 minutos. Administre HBPM (p. Ej. Enoxaparina 1mg / kg stat) o heparina concomitantemente a través de una línea IV separada (5000 unidades de bolo IV, luego 1000 unidades / hora IV), de acuerdo con los protocolos locales.
Reteplase (tPA modificado) se puede administrar como dos bolos IV de 10 unidades cada uno con una separación de 30 minutos. Administre HBPM / heparina en cuanto a alteplasa. Tenecteplase (tPA modificado) se administra como un único bolo IV durante 10 segundos. Dosis según el peso (<60 kg = 30 mg; 60–69 kg = 35 mg; 70–79 kg = 40 mg; 80–89 kg = 45 mg;> 90 kg = 50 mg). Administre HBPM / heparina en cuanto a alteplasa.
Estreptoquinasa administrada en unidades de 1,5 megagramos por IVI continua durante 1 hora. La estreptoquinasa es alergénica (puede requerir clorfenamina IV lenta de 10 mg e hidrocortisona intravenosa de 100 mg) y con frecuencia causa hipotensión (tasa d IVI e inclina la cabeza hacia abajo; el tratamiento rara vez debe suspenderse). Después de una infección estreptocócica reciente, la estreptoquinasa puede ser ineficaz debido a los anticuerpos producidos.
Otro tratamiento a tener en cuenta
Las arritmias ocurren comúnmente después de un infarto de miocardio. Los ectópicos ventriculares ocasionales o la FA transitoria (que dura <30 segundos) no requieren tratamiento. Observe si hay TV / FV repentina y trate como en b Paro cardíaco.
Hipocalemia Tratar si K + <4 mmol / L.
Edema pulmonar Tratar como se describe en su capítulo.
Choque cardiogénico disminución del gasto cardíaco con hipoxia tisular, que no mejora con la corrección del volumen intravascular. La mortalidad es del 50 al 80%. Póngase en contacto con la UCI y el cardiólogo. Es posible que se requiera una ecocardiografía para excluir afecciones que requieren reparación quirúrgica urgente (insuficiencia mitral por rotura del músculo papilar, disección aórtica, rotura del tabique ventricular, taponamiento cardíaco por rotura de la pared ventricular) o EP masiva. Si se excluyen, la intervención coronaria de emergencia puede aumentar la supervivencia.