STEMI: cambios en el ECG

El infarto del músculo cardíaco produce cambios en el ECG que evolucionan durante horas, días y semanas de una manera relativamente predecible.

Cambios hiperagudos

Frecuentemente ignorado, aunque a menudo sutil, algunos o todos los siguientes pueden observarse minutos después del infarto:

· Aumento del Tiempo de activación ventricular

o ya que el infarto de miocardio es más lento para conducir impulsos eléctricos.

o El intervalo entre el inicio del QRS y el vértice de la onda R puede prolongarse > 0.045 segundos.

· Aumento de la altura de la onda R

o puede verse inicialmente en derivaciones inferiores en IMA inferior.

· Segmento ST con pendiente ascendente

o al haber perdido la concavidad ascendente normal, el segmento ST se endereza y luego se inclina hacia arriba, antes de elevarse.

· Ondas T altas y ensanchadas.

Evolución de los cambios agudos

En forma aislada, ninguno de estos cambios es específico para MI. En combinación, y con un historial apropiado, pueden diagnosticar IAM:

· Elevación del ST: el cambio de ECG más importante. Los segmentos ST se convierten en cóncavos hacia abajo y son significativos si están elevados

o > 1 mm en 2 derivaciones de las extremidades

o o > 2 mm en 2 derivaciones pectorales adyacentes.

· La depresión recíproca de ST puede ocurrir en el "lado opuesto" del corazón.

· Las ondas Q patológicas reflejan el miocardio necrótico eléctricamente inerte.

· Las derivaciones de ECG sobre un infarto transmural grande muestran ondas QS profundas. Las derivaciones dirigidas hacia la periferia de un infarto grande o sobre un infarto más pequeño pueden mostrar un complejo QR o una pérdida de amplitud de onda R.

· Inversión de la onda T: típicamente profundamente invertida, simétrica y puntiaguda.

No demore la intervención en pacientes con una buena historia clínica de infarto de miocardio para obtener ECG antiguos.

Pueden desarrollarse problemas de conducción, Bloqueo de Ramo Izquierdo (LBBB):

· LBBB en un paciente con dolor torácico cardíaco agudo hace que la interpretación del ECG sea muy difícil.

· LBBB no tiene que ser nuevo para ser significativo.

Criterios de Sgarbossa para diagnosticar SCA en presencia de LBBB. Si los 3 están presentes, es probable que ocurra un IAM:

· Elevación del segmento ST mayor de 1 mm en derivaciones con complejos QRS positivos.

· Depresión del segmento ST en las derivaciones V1, V2 o V3.

· Elevación del segmento ST más de 5 mm en derivaciones con complejos QRS negativos.

Cambios crónicos en el ECG

En los meses posteriores a un IAM, los cambios en el ECG se resuelven en un grado variable:

· Los segmentos ST se vuelven isoeléctricos, a menos que se desarrolle un aneurisma ventricular.

· Las ondas T gradualmente se vuelven positivas nuevamente.

· Las ondas Q generalmente permanecen, indicando IAM en algún momento en el pasado.

La localización del infarto de miocardio

IAM generalmente afecta el ventrículo izquierdo (VI), ocasionalmente el ventrículo derecho (VD), pero prácticamente nunca las aurículas.

La parte del miocardio afectada está implicada en qué derivaciones muestran cambios

Infarto de miocardio posterior

El IAM posterior casi siempre ocurre como parte del IAM inferior (postero-inferior) o lateral (postero-lateral).

Ningún electrodo convencional ve el corazón posterior, ya que los tejidos que intervienen producen una señal atenuada.

El diagnóstico de ECG del IM posterior verdadero se puede hacer mediante el uso de V 7–9 y de los cambios recíprocos observados en las derivaciones V 1–3:

• R alta, ligeramente ensanchada (recíproca de Q)

• depresión ST cóncava (recíproca de elevación ST)

• T vertical ensanchada (recíproca de la T invertida).

Infarto ventricular derecho

Esto ocurre con mayor frecuencia como parte de un IAM inferior.

En presencia de cambios de IAM en las derivaciones inferiores, la elevación del ST en V 1 sugiere afectación ventricular derecha. En este caso, registre una traza de ECG desde el cable V 4R.

El diagnóstico de infarto de VD ayuda a determinar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca resultante:

· Trate la falla del VD con líquidos IV para mantener una presión de llenado adecuada

· Tenga cuidado si considera el uso de nitratos.

Suministro de sangre al corazón y a la arteria coronaria.

• La arteria descendente anterior izquierda irriga las áreas cardíacas anterior y septal.

• La rama circunfleja suministra el aspecto anterolateral del corazón.

• La arteria coronaria derecha irriga el ventrículo derecho.

• En la mayoría de las personas, la arteria coronaria derecha también irriga el nódulo sinoauricular, la pared inferior del ventrículo izquierdo y el tabique ventricular.

• En el 15% de los individuos, la pared inferior es irrigada por la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda (dominación izquierda).

https://www.liverpool.ac.uk/~trh/local_html/heartdisease/arterial_supply_to_the_heart.htm

Cortesía Armando Hasudungan (Inglés)