Esta guía está pensada para la Evaluación Inicial y manejo de pacientes sépticos dentro del servicio de urgencias. Ha de ser usada en conjunción con el formulario de Sepsis de cada hospital ( si lo hubiese ).
Todos los pacientes con una infección necesitan observaciones basales, medidas y comparadas contra los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) enumerados a continuación.
• Los pacientes que cumplen con estos criterios necesitan lo siguiente para:
o identificar si tienen sepsis severa
o e iniciar un tratamiento precoz
DEFINICIONES
Sepsis: infección más manifestaciones sistémicas: 2 o más de los criterios siguientes:
Criterios SIRS
• Temperatura: > 38.3 ° C o <36 ° C
• Frecuencia respiratoria: > 20 respiraciones / min.
• Frecuencia cardíaca: > 90 latidos / min.
• Estado mental: alterado de manera aguda en el momento actual.
• Serie Blanca del Hemograma completo > 12 o <4 x 10 9 / L
• Hiperglucemia: > 7.7 mmol / L (en ausencia de diabetes)
Sepsis severa: hipotensión tisular inducida por sepsis o disfunción orgánica aguda secundaria a la infección - SIRS positivo más cualquiera de:
• P.A sistólica <90 mmHg o MAP <65 mmHg persistente después de la administración de líquidos, mínimo 2 L
• Lesión pulmonar aguda, con PaO2 / FiO2 <250 en ausencia de neumonía como fuente de infección
• Lesión pulmonar aguda con PaO2 / FiO2 <200 en presencia de neumonía como fuente de infección.
• Creatinina > 177 μmol / L o producción de orina <0.5 mL / kg / h durante > 2 ha pesar de Fluidoterapia de Resucitación adecuada
• Bilirrubina > 34 μmol / L
• Plaquetas <100 x 10 9 / L
• Coagulopatía (INR> 1.5, o APTT> 60 segundos)
• Lactato > 4 mmol / L
MANEJO
Ver diagrama de flujo
• Administrar oxígeno de alto flujo: consulte la guía de Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia aguda
• Medir la diuresis exacta
• Comenzar el protocolo de tratamiento de SEPSIS SEVERA
Antes de 3 horas ( desde su llegada al Dpto)
• Medir lactato
• Obtener hemocultivos antes de la administración de antibióticos, pero no demore esta.
• Administre antibióticos IV de amplio espectro.
• Administre líquidos IV: administrar 30 ml / kg de cristaloide ebn caso de hipotensión o lactato > 4 mmol / L
Dentro de 6 horas
• PVC ( Presión Venosa Central ) 8–12 mmHg
• PAM ( Presión Arterial Media, MAP en inglés ) > 65 mmHg
• Diuresis > 0.5 mL / kg / h
• ScVO2 o saturación venosa mixta de oxígeno > 70% o > 65% respectivamente
• Normalizar el lactato
Diagnóstico
• Dos o más hemocultivos, tome muestras para tal efecto.
• Realice cultivos en diferentes áreas corporales según esté clínicamente indicado.
• Realizar estudios de imagen para confirmar y tomar muestras de cualquier fuente de infección.
Terapia antibiótica
• Comience antibióticos por vía intravenosa lo antes posible, dentro de la primera hora después de reconocer la sepsis severa.
• Si se identificó la fuente de infección tratar acorde a los protocolos de cada Hospital (ej, neumonía grave, meningitis)
• Si corresponde, eliminar la fuente de infección (ej. líneas infectadas, abscesos, ..)
• Fuente poco clara, inicie tratamiento empírico (ver tabla )
La alergia a la penicilina sólo debe aceptarse como hipersensibilidad genuina en presencia de una historia convincente de erupción cutánea dentro de las 72 horas de la dosis o reacción anafiláctica.
La verdadera alergia a la penicilina es rara y, en muchas infecciones, los antimicrobianos alternativos son menos efectivos, con mayores riesgos asociados.
Si un paciente informa de alergia a la penicilina, es imprescindible establecer, en la medida de lo posible, la naturaleza de la alergia informada.
En pacientes capaces de proporcionar una historia, la naturaleza de la alergia a la penicilina debe registrarse al ingreso.
Si tiene alguna duda sobre si el paciente es realmente alérgico a la penicilina, consulte a un microbiólogo o al especialista en enfermedades infecciosas
Tipo de paciente
Primera linea
Alternativa (penicilina alergia)
Paciente no etiquetado de MRSA / ESB / MGNB / CARB en CIS y sin alto riesgo de MRSA(vea abajo)
Piperacilina / tazobactam 4.5 g IV de 8 horas
Aztreonam 1 g IV 8 horas más vancomicina IV por infusión
Alto riesgo de MRSA:
Historia reciente de MRSA(marca CIS), paciente en otro hospital / hogar de ancianos en el último12 meses, sepsis probable adquirido en el hospital o líneainfección sospechada
Piperacilina / tazobactam 4.5 g IV de 8 horas más vancomicina IV por infusión
Aztreonam 1 g IV 8 horas más Vancomicina IV por infusión -
ESBL o MGNB en CIS 1 :
Historia de la producción de BLEE ó Bacilos Gram negativos multirresistente
Meropenem 1 g IV 8 horas
Si hubo una reacción anafiláctica anterior con Meropenem consulte con el Microbiólogo.
ESBL o MGNB en CIS y alto riesgo de MRSA
Meropenem 1 g IV 8 horas más Vancomicina IV por infusión
Meropenem 1 g IV 8 horas más vancomicina IV en infusión
Si la anafilaxia a penicilina, discuta con el microbiólogo.
1 Verifique el CIS ( intervalo de confianza) para la alerta de IC bajo alertas del paciente. Si CIS no está disponible, verifique los 12 meses de informes de Microbiología: si hay MRSA presente, entonces se trata como marcado para MRSA; si ESBL presente luego tratar como etiquetado para ESBL
Fluidoterapia
• La reanimación adecuada con líquidos es vital en el tratamiento de pacientes con shock séptico
• Administrar líquidos de 20 ml / kg de cristaloides o 10 ml / kg de coloides durante 30 minutos.
• Administre glóbulos rojos cuando Hb <70 g / L, para alcanzar Hb 70–90 g / L
Vasopresores e inotrópicos
• Mantener Presión Arterial Media (MAP en inglés) > 65 mmHg, ScvO 2 > 70%
• Póngase en contacto con la UCI
• Use noradrenalina (en hipotensión persistente)
• En hipoperfusión persistente, si se requiere más inotropo, agregue epinefrina o dobutamina administrado por infusión IV a través de un catéter venoso central.
• Antes de comenzar los vasopresores o inotrópicos, asegúrese de que el paciente:
o se encuentra en Sala de Parada ( RESUS)
o está en un monitor cardíaco
o tiene una línea arterial in situ para monitorización
Control de la glucosa
• Reservado sólo para pacientes que, después de la estabilización inicial, ingresan en Cuidados Intensivos con SEPSIS grave e hiperglucemia
ALGORITMO MANEJO DE LA SEPSIS
SEPSIS Y MANEJO DEL PACIENTE SÉPTICO
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