SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO PEDIÁTRICO (PIMS TS)

Cada vez está más claro que los niños se ven afectados con menos frecuencia por el COVID-19 grave que los adultos. Sin embargo, recientemente se ha informado ampliamente en los medios de comunicación sobre un nuevo "síndrome hiperinflamatorio" en niños asociado con el SARS-CoV-2 (PIMS-TS en inglés “ Paediatric Multisystem Inflammatory Syndrome), con notables grupos de casos en las ciudades de Nueva York y Londres.

Este síndrome hiperinflamatorio tiene similitudes con la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de shock tóxico y los síndromes hiperinflamatorios como la histiocitosis linfocítica hemofagocítica (HLH) y el LES.

¿Por qué se sigue mencionando la enfermedad de Kawasaki?

La enfermedad de Kawasaki (KD) es una vasculitis de la infancia caracterizada por una fiebre prolongada además de algunos cambios característicos. Hay muchas otras características que no están presentes en todos los niños, lo que lleva al concepto de una presentación incompleta.

La EK es más común en niños de 6 meses a 5 años, sin embargo, puede ocurrir en niños de cualquier edad.

Se desconoce el desencadenante exacto de EK, existen una gran lista de patógenos virales que se han asociado anteriormente con la EK, incluido el coronavirus, aunque no se conoce un desencadenante consistente. Debido a esto, no existe una prueba específica que pueda diagnosticar la EK y se diagnostica solo con criterios clínicos.

El reconocimiento temprano de la EK es fundamental, ya que el tratamiento con aspirina e Inmunoglobulina G IV en la fase aguda disminuye el riesgo de aneurisma coronario significativo, pero incluso con tratamiento, los estudios observacionales han demostrado que incluso con tratamiento, la Angiopatia Amiloide Cerebral temprana puede ocurrir hasta en un 20% de los casos.

La EK es una de las causas más comunes de enfermedad cardíaca adquirida en los niños (junto con la enfermedad cardíaca reumática). A pesar de ser bien reconocida por la comunidad pediátrica, la EK todavía se comprende bastante poco.

Una combinación de las características clínicas de la EK parece ser evidente en muchos niños con este nuevo síndrome hiperinflamatorio.

¿Cómo encajan el SARS-CoV-2 y el PIM-TS?

PIM-TS ( inglés ) son las siglas de Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico - Temporalmente Asociado con el SARS-CoV-2. Es el nombre actual que se le da al estado hiperinflamatorio que se observa en los niños expuestos al SARS-CoV-2.

Existen muchas similitudes entre la presentación clínica de PIM-TS y la enfermedad de Kawasaki, en particular, la fiebre incesante, erupción cutánea, conjuntivitis y edema periférico. También se ha demostrado afectación vascular con arterias coronarias con eco brillante en todos los niños y un aneurisma de arteria coronaria gigante en un niño.

El RCPCH elaboró rápidamente una definición de caso y es útil para definir PIM-TS con más detalle:

1. Un niño que presenta fiebre persistente, inflamación (neutrofilia, PCR elevada y linfopenia) con evidencia de disfunción de un solo órgano o de múltiples órganos (shock, trastorno cardíaco, respiratorio, renal, gastrointestinal o neurológico) con características adicionales. Esto puede incluir a los niños que cumplen los criterios totales o parciales de la enfermedad de Kawasaki.

2. Exclusión de cualquier otra causa microbiana, incluyendo sepsis bacteriana, síndromes de choque estafilocócico o estreptocócico, infecciones asociadas con miocarditis como enterovirus

3. La prueba de PCR del SARS-CoV-2 puede ser positiva o negativa

Hay algunas características particularmente notables de PIMS-TS que incluyen dolor abdominal y síntomas gastrointestinales que son predominantemente síntomas tempranos. Se ven con menos frecuencia en la enfermedad de Kawasaki.

Luego, al Centro para el Control de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos se le ocurrió otro nombre para el mismo síndrome, MIS-C, que significa Síndrome Inflamatorio Multisistémico en Niños.

¿Qué evidencia tenemos actualmente?

La primera serie de casos para describir este grupo de niños fue publicada el 7 de mayo de 2020 en Lancet por Riphagen et al. Posteriormente, el 13 de mayo de 2020 se publicó un estudio de cohorte observacional de niños en la provincia de Bérgamo, Italia, que muestra una incidencia 30 veces mayor de EK durante la pandemia de SARS-CoV-2. Curiosamente, destacaron una mayor tasa de compromiso cardíaco y características de inflamación ("síndrome de activación de macrófagos"). Una investigación en Francia ha descrito un grupo de 17 casos en 2 semanas que se presentan de manera similar. Los medios de comunicación de Estados Unidos y España han informado de grupos de niños con presentaciones similares. El dolor abdominal, los vómitos y la diarrea han sido las primeras características predominantes hasta ahora en todos los estudios.

La mayoría se ha sometido a pruebas serológicas de SARS-CoV-2 y ha resultado positivo (lo que indica una infección previa), a pesar de que una minoría de ellos dio positivo al virus en el momento de la admisión. Esto es lo mismo en la cohorte francesa, donde el 88% dio positivo en anticuerpos contra el SARS-CoV-2.

Es de destacar que aún no se han recibido informes similares de los epicentros asiáticos que se vieron afectados por primera vez por el virus.

El cuadro general es de

• niños con fiebre alta persistente

• compromiso respiratorio limitado o nulo

• shock refractario a líquidos

• marcadores inflamatorios extremadamente altos

• disfunción cardíaca frecuente

¿Cómo se debe manejar el PIMS-TS?

Las pautas del RCPCH brindan un amplio asesoramiento sobre las investigaciones y el manejo médico temprano sugeridos, junto con el seguimiento y el tratamiento continuos. Es importante destacar que una discusión sólida con un centro terciario que incluye enfermedades infecciosas pediátricas, cardiología y reumatología, debe ser parte del manejo del niño.

Todos los niños descritos en el estudio Riphagen fueron tratados con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y la mayoría fueron tratados con aspirina, como lo sería un niño con enfermedad de Kawasaki.

• Además, todos los niños recibieron antibióticos de amplio espectro.

• El papel de otra terapia inmunomoduladora es incierto en este momento.

¿Qué investigación se está realizando?

Como se trata de una nueva entidad, la investigación es de gran importancia y, en el Reino Unido, se está reclutando activamente a niños para los estudios clínicos.

Hay muchas preguntas que necesitan respuesta:

• ¿Qué investigaciones en curso debemos hacer?

• ¿Cuál es la consecuencia a largo plazo de este síndrome?

• ¿Todos los niños con enfermedad de Kawasaki deben someterse a pruebas de detección del SARS-CoV-2 (ya sea por PCR o serología)?

• ¿Podrían los casos leves de COVID-19 estar asociados con secuelas cardíacas?

• ¿Debería tratarse PIMS-TS de forma aguda con IgIV y aspirina como es el caso de la KD?

Estas preguntas son difíciles de responder. Dada la baja incidencia de SARS-CoV-2 en niños, quizás sea necesario un registro internacional de casos de PIMS-TS.

¿Cómo le afecta PIMS-TS?

Claramente, ha habido mucho interés de los medios en PIMS-TS, pero todavía es una entidad de enfermedad extremadamente poco común en el contexto de todos los niños que se presentan a los servicios de emergencia y cuidados agudos. La gran mayoría de los niños, incluidos los que estaban gravemente enfermos, se han recuperado bien. Con una nueva condición que debemos considerar, existe un peligro doble:

• La posibilidad de que no se reconozca y no se intensifique la atención de manera eficaz si se diagnostica erróneamente como sepsis. El hecho de no prevenir, o posteriormente pasar por alto, un aneurisma de la arteria coronaria puede ser importante para el niño.

• La posibilidad de preocuparse de que todos los niños con fiebre, dolor abdominal y una PCR elevada tengan PIMS-TS. Esto sobrecargará los servicios, preocupará innecesariamente a las familias y dará como resultado la mala gestión y el sobre-tratamiento de los niños con enfermedades infecciosas comunes.

Hasta ahora, la mayoría de los niños se han sentido muy mal.

Parece razonable pensar realmente solo en esta condición en los niños ingresados que tienen signos, síntomas e investigaciones fuera de sus marcos de referencia normales.

Si no se conoce una causa clara de la enfermedad que se presenta y los marcadores inflamatorios son altos (PCR> 150), probablemente se justifique una revisión e investigación adicionales. De lo contrario, la realización de investigaciones con las que normalmente no estamos familiarizados, como la ferritina, el dímero D y las troponinas, en todos los niños con fiebre persistente probablemente cause más problemas de los que resolverá.

Conclusiones

• Ha surgido un nuevo síndrome de hiperinflamación en los niños. Parece estar temporalmente asociado con la pandemia de COVID-19. La mayoría da positivo en una infección previa por SARS-CoV-2.

• Hay una superposición con algunas características de la enfermedad de Kawasaki y otros síndromes hiperinflamatorios, a menudo con shock y con poco o ningún compromiso respiratorio.

• Se desconoce el mecanismo de la enfermedad, pero la investigación ya ha comenzado.

• En la actualidad, no existen opciones de tratamiento específicas, aunque parece prudente una discusión temprana con las subespecialidades, especialmente en infecciones / reumatología / cardiología.