Pacientes anticoagulados

El anticoagulante oral más común es warfarina sódica.

Esta es un antagonista de la vitamina K, lo que inhibe la producción de los factores II (protrombina), VII, IX y X y disminuye los niveles plasmáticos de estos factores.

El paciente generalmente sabrá si están tomando warfarina, y su tiempo de protrombina (INR) más reciente, junto con cualquier cambio en el tratamiento.

Si esta información no está disponible, sospeche que los pacientes con válvulas cardíacas protésicas, enfermedad de la válvula mitral, FA, antecedentes de TVP/TEP o AIT están tomando anticoagulación.

Enfermedades intercurrentes, la enfermedad hepática, los cambios en la dieta, y el consumo de alcohol pueden afectar el control del anticoagulante.

La administración simultánea de fármacos con potencial de interacción es la causa más común de cambios agudos en la anticoagulación.

Hemorragia aguda en pacientes anticoagulados

El sangrado espontáneo en pacientes con warfarina afecta con mayor frecuencia el tracto gastrointestinal, el tracto genitourinario, las articulaciones o los músculos.

Después de la lesión, espere sangrado excesivo o continuo. Piense en la presencia de sangrado oculto o no reconocido (por ejemplo, intraperitoneal o intracraneal) después incluso de traumas menores y mantener un alto índice de sospecha en cuanto a estas posibilidades.

· Compruebe el INR y el Hemograma en todos los pacientes.

· Otras investigaciones cómo TAC craneal, TAC abdominal o Ecografía serán dictadas según la naturaleza del problema agudo.

Pacientes con hemorragia potencialmente mortal

En estos pacientes:

1. comience Fluidoterapia de resucitación

2. transfusión de sangre según corresponda.

3. Contacte con Hematología para discutir la posibilidad de revertir o no el efecto de la warfarina con tratamiento o administrar sólo vitamina K.

Pacientes con hemorragia menos grave

Los pacientes con hematomas musculares, hematuria o epistaxis también requieren ingreso hospitalario para observación y tratamiento local específico.

· Detenga el tratamiento con warfarina por uno o más días.

· Fitomenadiona (vitamina K) 0.5–2mg por inyección intravenosa lenta puede ser aconsejado por los hematólogos. Tenga en cuenta que la vitamina K1 puede interferir con la warfarinización durante varios días, así que discuta el caso con Hematología cuando el paciente presente un alto riesgo de trombosis (válvula cardíaca protésica).

Niveles INR dentro del rango terapéutico

Los pacientes que desarrollan sangrado con niveles de INR dentro del rango terapéutico requieren la investigación de una posible causa subyacente (por ejemplo, patología del tracto gastrointestinal o genitourinario).

Comprobación del control de la anticoagulación

El rango terapéutico para el INR puede variar según la indicación de anticoagulación.

· Un INR de 2.0–3.0 suele ser apropiado para la profilaxis TVP

· 3.0–4.0 para pacientes con válvulas cardíacas protésicas mecánicas

Pacientes con un INR 4.0 – 7.0 SIN HEMORRAGIA, pare el tratamiento con warfarina durante 1 o 2 días y organice la revisión por parte del equipo especializado o del médico de cabecera.

Para pacientes con INR >7.0 sin hemorragia, pare la warfarina y discuta el caso con Hematología antes de considerar Vitamina K1 (5mg por inyección intravenosa lenta u oralmente).

Interacciones con otros medicamentos

Muchos medicamentos pueden interferir con el control anticoagulante.

Antes de administrar o detener cualquier medicamento en un paciente que toma warfarina u otro anticoagulante, compruebe el potencial de interacción consultando el Vademecum.

Grupos particulares de medicamentos, que probablemente se prescriben en Emergencias, que pueden causar problemas incluyen:

· analgésicos (especialmente AINE)

· antibióticos

· antiepilépticos

Otros anticoagulantes orales

Dabigatran: un inhibidor directo de la trombina

Rivaroxaban: inhibidor del Factor Xa

Ambos se encuentran entre el grupo de nuevos anticoagulantes orales que pueden prescribirse en lugar de warfarina o heparina de bajo peso molecular, en ciertas condiciones.

• No requieren un control rutinario de la sangre.

• No hay directrices para medir su efecto en pacientes que están sangrando

• No hay una manera probada de revertir su efecto.

Siempre discuta el caso con Hematología sobre pacientes con anticoagulantes orales nuevos.

CONSEJO: recoja en su historia clínica el nombre de Hematólogo y el consejo dado y documente también si este consejo fue verbal o telefónico.