Lesión renal aguda: resumen
Las causas de la lesión renal aguda se pueden dividir en prerrenales (por ejemplo, hipovolemia, disminución del gasto cardíaco), renal intrínseca (por ejemplo, fármacos nefrotóxicos, nefritis intersticial) y postrrenal (por ejemplo, cálculos renales, obstrucción del flujo de salida de la vejiga por agrandamiento de la próstata).
En adultos, la lesión renal aguda se puede detectar utilizando cualquiera de los siguientes criterios:
· Un aumento de la creatinina sérica de 26 micromoles/L o más en 48 horas.
· Un aumento del 50% o más en la creatinina sérica que se sabe o se presume que ha ocurrido en los últimos 7 días.
· Una caída en la producción de orina a menos de 0.5 ml / kg / hora durante más de 6 horas.
Para informar a la administración, se debe evaluar lo siguiente:
· Estado del volumen (incluyendo pulso, presión arterial, perfusión periférica, presión venosa yugular).
· Función renal y potasio sérico (para excluir hiperpotasemia).
· Posibles causas subyacentes.
· Daño renal (prueba con tira reactiva de orina).
· Etapa inicial de la lesión renal aguda.
El manejo depende de la etapa de la lesión renal aguda y de si hay características que requieran ingreso al hospital, derivación el mismo día o aportes de un especialista.
Si el manejo de la atención primaria es apropiado, debe incluir:
· Gestión de la causa, si la experiencia y los recursos están disponibles en la atención primaria.
· Ofrecer medidas de apoyo, como consejos para mantener una hidratación adecuada.
· Consideración de suspender la medicación potencialmente nefrotóxica y ajustar las dosis de otra medicación en relación con la función renal.
· Controlar la creatinina regularmente.
Los pacientes que han tenido lesión renal aguda deben ser asesorados y seguidos para minimizar el riesgo de un episodio futuro.
Las medidas para ayudar a prevenir la lesión renal aguda pueden incluir:
· Monitorización de creatinina en pacientes con riesgo de lesión renal aguda (la frecuencia de monitorización dependerá de la situación clínica).
· Aconsejar a la persona que busque consejo médico con respecto a la suspensión temporal de la medicación que puede aumentar el riesgo de LRA (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II y diuréticos) en caso de enfermedad aguda como diarrea o vómitos.
· Ofrecer información escrita sobre la LRA a las personas en riesgo de padecer la afección.
· Considerar el ingreso hospitalario si una persona es hipovolémica y el juicio clínico sugiere que se beneficiaría de los líquidos intravenosos, especialmente si están en un grupo de riesgo.
Información general
Definición
La lesión renal aguda (LRA) es un término que cubre un espectro de lesiones renales [National Clinical Guideline Centre, 2013] que pueden ser el resultado de una serie de causas. Es un síndrome clínico más que un diagnóstico bioquímico [Think Kidneys, 2016a].
· El término "lesión renal aguda" ha reemplazado el concepto de insuficiencia renal aguda, ya que describe con mayor precisión que la lesión al riñón puede ocurrir antes de que falle la función [Prescott et al, 2012; Think Kidneys, 2016a].
· Se caracteriza por una disminución en la función excretora renal durante horas o días que puede resultar en la incapacidad de mantener la homeostasis de líquidos, electrolitos y ácido-base [Firth, 2010; Makris y Spanou, 2016; Think Kidneys, 2016a].
Causas
Las causas de la lesión renal aguda se pueden dividir en:
· Prerrenal (más común): debido a la reducción de la perfusión de los riñones y que conduce a una disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG). Por lo general, es reversible con un tratamiento temprano adecuado [National Clinical Guideline Centre, 2013; Larmour y Maxwell, 2015; Makris y Spanou, 2016].
· Renal intrínseco: una consecuencia del daño estructural al riñón, por ejemplo, túbulos, glomérulos, intersticio y vasos sanguíneos intrarrenales. Puede ser el resultado de causas prerrenales o postrenales persistentes que dañan las células renales [Think Kidneys, 2015; Thornburg y Gray-Vickrey, 2016; Makris y Spanou, 2016].
· Post-renal (menos común, que representa alrededor del 10% de la lesión renal aguda): debido a la obstrucción aguda del flujo de orina que resulta en un aumento de la presión intratubular y una disminución de la TFG [National Clinical Guideline Centre, 2013; Makris y Spanou, 2016; Think Kidneys, 2016a].
· Para obtener más información, consulte la Tabla 1.
A menudo hay más de una causa contribuyente [Kidney Disease Improving Global Outcomes, 2012; Levey y James, 2017].
Prevalencia
La lesión renal aguda (LRA) es muy común en la enfermedad aguda, con lesión renal aguda en etapa 1 que ocurre en más del 15% de los ingresos hospitalarios de emergencia [National Clinical Guideline Centre, 2013]. La incidencia reportada depende de la definición utilizada, la población y el entorno clínico [Holmes et al, 2016].
· Se cree que la LRA adquirida en la comunidad es hasta tres veces más común que la LRA adquirida en el hospital [Mesropian et al, 2016]. Un estudio de cohorte prospectivo galés calculó una incidencia de 577 por 100,000 habitantes en un período de 6 meses a partir de 17,689 episodios de LRA, de los cuales el 49.3% fueron adquiridos en la comunidad. La mayoría de los resultados indicaron LRA en etapa 1 [Holmes et al, 2016].
· Faltan datos sobre la LRA adquirida en la comunidad detectada en la comunidad, ya que los análisis de sangre poco frecuentes en la comunidad aumentan la probabilidad de que se pierdan cambios agudos en la función renal [Emmett et al, 2017].
· Las estadísticas de episodios hospitalarios señalaron LRA en el 2,4% de los ingresos hospitalarios, pero la prevalencia calculada a partir de estimaciones estandarizadas fue mucho mayor en el 14% [Kerr et al, 2014].
La incidencia de LRA está aumentando, posiblemente como resultado del número de personas en la población que son ancianos o en riesgo con múltiples comorbilidades. También es probable que la detección mejorada de la LRA haya contribuido a este aumento [Larmour y Maxwell, 2015; Thornburg y Gray-Vickrey, 2016].
El costo estimado de la atención hospitalaria relacionada con la LRA para el NHS en Inglaterra durante un período de un año es de alrededor de £ 1 mil millones, lo que representa aproximadamente el 1% del presupuesto del NHS [Kerr et al, 2014].
Factores de riesgo
Identificar los factores de riesgo y actuar adecuadamente para reconocer a las personas con LRA tiene como objetivo prevenir los casos y limitar el deterioro [Academia de Mejora y Centro de Revisión y Difusión, 2015].
El riesgo de lesión renal aguda depende de la susceptibilidad de una persona y del tipo y grado de exposición a un insulto potencial [Kidney Disease Improving Global Outcomes, 2012].
Los grupos con mayor riesgo de lesión renal aguda incluyen los siguientes [National Clinical Guideline Centre, 2013; Larmour y Maxwell, 2015; Think Kidneys, 2015; Mesropian et al, 2016; Think Kidneys, 2016a; Levey y James, 2017; Think Kidneys, 2017]:
· Personas de 65 años o más.
· Antecedentes de lesión renal aguda.
· Enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] inferior a 60 ml/min/1,73 m2).
· Síntomas o antecedentes de obstrucción urológica o afecciones que pueden conducir a la obstrucción.
· Afecciones crónicas como insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática y diabetes mellitus.
· Deterioro neurológico o cognitivo o discapacidad (que puede limitar la ingesta de líquidos debido a la dependencia de un cuidador).
· Sepsis.
· Hipovolemia.
· Oliguria (gasto urinario inferior a 0,5 ml/kg/hora).
· Uso de fármacos nefrotóxicos en la última semana (especialmente si es hipovolémico), por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (BRA) y diuréticos.
· Exposición a agentes de contraste yodados en la última semana.
· Cáncer y terapia del cáncer (el riesgo dependerá del tipo de cáncer, el tratamiento propuesto y los factores de riesgo premórbidos).
· Inmunocompromiso (por ejemplo, infección por VIH).
· Toxinas (por ejemplo, algunos remedios herbales, plantas y animales venenosos).
Complicaciones
Las complicaciones de la lesión renal aguda (LRA) surgen como resultado del deterioro de las acciones excretoras, endocrinas y metabólicas del riñón. El riesgo de complicaciones está relacionado con la etapa de LRA [Levey y James, 2017].
Las complicaciones incluyen:
· Hiperpotasemia [Kidney Disease Improving Global Outcomes, 2012]
· Esto suele ser asintomático hasta grave, pero luego puede causar debilidad muscular, parálisis, arritmias cardíacas o (en casos extremos) paro cardíaco.
· Otros desequilibrios electrolíticos, por ejemplo, hiperfosfatemia, hiponatremia, hipermagnesemia, hipocalcemia [Levey y James, 2017].
· Acidosis metabólica [Kidney Disease Improving Global Outcomes, 2012]
· Puede presentarse con alteración del nivel de conciencia, colapso circulatorio e hiperventilación [Firth et al, 2010].
· Sobrecarga de volumen (edema periférico y pulmonar) [Firth, 2010; BMJ Best Practice, 2017]
· Los signos incluyen taquipnea, taquicardia, cianosis y crepitaciones pulmonares.
· A menudo, esto es causado por el exceso de líquidos intravenosos que se administran a las personas en el hospital que son anúricas u oligúricas.
· Uraemia [BMJ Best Practice, 2017]
· Ocurre en una lesión renal aguda grave y requiere diálisis.
· Los síntomas incluyen confusión, letargo y alteración del nivel de conciencia.
· Enfermedad renal crónica y enfermedad renal en etapa terminal [Think Kidneys, 2015; BMJ Best Practice, 2017]
· Las personas que han experimentado LRA tienen un mayor riesgo de hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC), que puede ser terminal. Los predictores de ERC después de AKI incluyen edad avanzada, eGFR basal más baja, albuminuria basal más alta y etapas más altas de AKI [National Clinical Guideline Centre, 2013; Levey y James, 2017].
Pronóstico
La evidencia epidemiológica sugiere que la lesión renal aguda (LRA) tiene consecuencias clínicas importantes, incluso en casos "leves" y reversibles. La guía Kidney Disease: Improving Global Outcomes establece que "cualquier cambio agudo en la función renal a menudo indica un trastorno sistémico grave y predice un mal pronóstico" [Kidney Disease Improving Global Outcomes, 2012].
Es probable que la detección temprana mejore el pronóstico.
· Se cree que hasta el 30% de las muertes por LRA se pueden prevenir mediante el reconocimiento temprano y el manejo de los factores de riesgo del paciente [Prescott et al, 2012].
El pronóstico de la LRA varía según el entorno clínico, la causa subyacente y cualquier comorbilidad [Ostermann, 2014; Sawhney et al, 2015].
· También hay evidencia de que la mortalidad aumenta con el aumento de las etapas de la LRA. Un estudio hospitalario del Reino Unido informó una mortalidad general del 23,8% (16,1% para la etapa 1, 36,1% para la etapa 3) [Selby et al, 2012]. Un estudio de cohorte prospectivo galés posterior encontró una tasa de mortalidad a los 90 días del 25,6% y observó una asociación entre la etapa máxima de LRA y la mortalidad [Holmes et al, 2016].
· La LRA adquirida en la comunidad tiene una tasa de mortalidad más baja que la LRA adquirida en el hospital [Holmes et al, 2016; Tollitt et al, 2017], pero todavía se asocia con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Un estudio epidemiológico del Reino Unido siguió a personas con LRA adquirida en el hospital y adquirida en la comunidad durante 14 meses desde su episodio de LRA. Se encontró que la mortalidad general durante este período fue del 45% para las personas con LRA adquirida en la comunidad que ingresaron en el hospital, de las cuales casi la mitad de las muertes ocurrieron durante la hospitalización. Esto fue menor que el 63% de mortalidad para el grupo de LRA adquirida en el hospital, de los cuales el 68% de las muertes ocurrieron en el hospital. Alrededor del 40% de los grupos adquiridos en la comunidad y en el hospital desarrollaron enfermedad renal crónica dentro del período de seguimiento de 14 meses [Wonnacott et al, 2014].
· Una revisión sistemática que estudia el pronóstico a largo plazo después de la LRA encontró que en las personas con enfermedad renal crónica anterior al episodio de LRA hubo un aumento de cuatro a cinco veces en los resultados renales y los resultados de mortalidad se duplicaron en comparación con las personas con LRA sola [Sawhney et al, 2015].
Diagnóstico
Sospecha de lesión renal aguda
Sospecha de lesión renal aguda (LRA) en cualquier persona con:
· Síntomas y signos como:
· Náuseas y vómitos, o diarrea, evidencia de deshidratación.
· Reducción de la producción de orina o cambios en el color de la orina.
· Confusión, fatiga y somnolencia.
· Una enfermedad aguda y cualquiera de los siguientes:
· Edad de 65 años o más.
· Antecedentes de lesión renal aguda.
· Enfermedad renal crónica (tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] inferior a 60 ml/min/1,73 m2).
· Síntomas o antecedentes de obstrucción urológica o afecciones que pueden conducir a la obstrucción.
· Condiciones crónicas como insuficiencia cardíaca y enfermedad hepática y diabetes mellitus.
· Deterioro neurológico o cognitivo o discapacidad (que puede limitar la ingesta de líquidos debido a la dependencia de un cuidador).
· Sepsis.
· Uso de fármacos nefrotóxicos en la última semana (especialmente si es hipovolémico), por ejemplo, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), antagonistas de los receptores de angiotensina II (BRA) y diuréticos.
· Exposición a agentes de contraste yodados en la última semana.
· Cáncer y terapia del cáncer (el riesgo dependerá del tipo de cáncer, el tratamiento propuesto y los factores de riesgo premórbidos).
· Inmunocompromiso (por ejemplo, infección por VIH).
· Toxinas (por ejemplo, algunos remedios herbales, plantas y animales venenosos).
· Una enfermedad sin un componente agudo claro y cualquiera de los siguientes:
· Enfermedad renal crónica (especialmente en estadio 3B, 4 o 5) o enfermedad urológica.
· Nueva aparición o empeoramiento significativo de los síntomas urológicos.
· Síntomas o signos de una enfermedad multisistémica que afecta a los riñones y otros sistemas de órganos (por ejemplo, signos o síntomas de lesión renal aguda, además de una erupción purpúrica en la púrpura trombocitopénica trombótica).
· Síntomas que sugieren la presencia de complicaciones de la lesión renal aguda.
· Un resultado de la prueba de etapa de advertencia de lesión renal aguda generado a partir de sistemas de detección electrónica en un laboratorio de bioquímica. Esto señala cambios en los niveles de creatinina sugestivos de LRA para la persona que recibe el resultado en la atención primaria.
· Si se le alerta de un cambio en la creatinina que sugiere un posible caso de LRA, considere el paciente y el cuadro clínico, no solo el resultado de la prueba, para hacer un diagnóstico clínico. Es importante considerar por qué se realizó el análisis de sangre (por ejemplo, evaluación de enfermedad aguda, monitoreo de enfermedades crónicas o monitoreo de drogas). Para obtener más información, consulte las secciones Respuesta a los resultados de la prueba en etapa de advertencia de LRA y Diagnóstico de LRA.
Respuesta a los resultados de la prueba de la etapa de advertencia de LRA
Responder a los resultados de la prueba de la etapa de advertencia de LRA dentro de un plazo apropiado utilizando el criterio clínico, teniendo en cuenta que ciertas características clínicas provocarán una revisión anterior, por ejemplo, producción de orina deficiente, evidencia de hiperpotasemia, LRA previa, estadio 4 o 5 conocida de ERC o trasplante renal, fragilidad, enfermedad crónica como diabetes o insuficiencia cardíaca, sospecha de enfermedad renal intrínseca u obstrucción del tracto urinario. Como guía:
· Si la LRA advierte la etapa 1 (creatinina actual 1.5 o más veces el nivel basal o creatinina aumenta más de 26 micromoles / L o más dentro de las 48 horas) y hay un:
· Baja probabilidad previa a la prueba de LRA (contexto clínico estable), considere la revisión clínica dentro de las 72 horas posteriores al resultado.
· Alta probabilidad previa a la prueba de LRA (en el contexto de una enfermedad aguda), considerar la revisión clínica dentro de las 24 horas posteriores al resultado.
· Si la LRA advierte en la etapa 2 (creatinina actual dos o más veces el nivel basal) y hay un:
· Baja probabilidad previa a la prueba de LRA (contexto clínico estable), considere la revisión clínica dentro de las 24 horas posteriores al resultado.
· Alta probabilidad previa a la prueba de LRA (en el contexto de una enfermedad aguda), considere la revisión clínica dentro de las 6 horas posteriores al resultado.
· Si la LRA advierte la etapa 3 (creatinina actual tres o más veces el nivel basal, o creatinina 1.5 veces la línea de base y más de 354 micromoles / L) y hay un:
· Baja probabilidad previa a la prueba de LRA (contexto clínico estable), considere la revisión clínica dentro de las 6 horas posteriores al resultado.
· Alta probabilidad previa a la prueba de LRA (en el contexto de una enfermedad aguda), considerar la admisión inmediata.
Para obtener más información sobre el cálculo de un valor de creatinina basal, consulte la sección sobre Diagnóstico de IRA.
Diagnóstico de LRA
En los pacientes con sospecha de lesión renal aguda (LRA) que no requieren ingreso hospitalario urgente, medir la creatinina sérica (o consultar un resultado actual si ya se ha hecho) y, teniendo en cuenta el contexto clínico, comparar con el valor inicial.
· Obtener un valor basal para la detección inicial de lesión renal aguda.
· Utilice el valor de creatinina más bajo dentro de los 7 días posteriores al valor actual, o (si no está disponible),
· Mire los resultados más antiguos y use el valor de creatinina más bajo o medio entre 7 días y 1 año antes del valor actual.
· Si no se dispone de un valor basal de creatinina, puede ser apropiado repetir la medición de creatinina después de 48-72 horas.
· Use el juicio clínico: vigile a la persona de cerca y no permita que esperar un segundo resultado de creatinina retrase el tratamiento o la derivación si es posible una lesión renal aguda, especialmente si la persona no se encuentra bien o el nivel de creatinina sérica es alto.
· Tenga en cuenta si la persona tiene:
· Enfermedad renal crónica: un aumento en la creatinina puede deberse a que esto ha progresado.
· Recientemente ha sido tratado con trimetoprima: esto puede causar un resultado falso positivo, ya que la trimetoprima puede aumentar la creatinina sérica, pero no afectar la tasa de filtración glomerular.
· Recientemente completó un embarazo: esto puede causar un resultado falso positivo debido a un aumento aparente de la creatinina en comparación con los valores de creatinina naturalmente reducidos en el embarazo.
Detecte la LRA mediante cualquiera de los siguientes criterios:
· Un aumento de la creatinina sérica de 26 micromoles/L o más en 48 horas.
· Tenga en cuenta que en ausencia de un valor inicial de creatinina, un nivel alto de creatinina sérica puede indicar IRA, incluso si el aumento de la creatinina durante 48 horas es inferior a 26 micromoles / L (particularmente si la persona ha estado mal durante unos días).
· Un aumento del 50% o más en la creatinina sérica (más de 1.5 veces la línea de base) que se sabe o se presume que ocurrió en los últimos 7 días.
· Una caída en la producción de orina a menos de 0.5 ml / kg / hora durante más de 6 horas (si es posible medir esto, por ejemplo, si la persona tiene un catéter).
Si hay dudas sobre si una persona con enfermedad renal crónica ha empeorado su condición o tiene enfermedad renal aguda sobre crónica, considérela aguda y maneje en consecuencia.
Manejo de la lesión renal aguda
¿Qué debo saber para manejar a una persona con lesión renal aguda?
Para una persona con lesión renal aguda, evalúe:
· Estado del volumen comprobando:
· Ingesta y pérdidas de líquidos.
· Perfusión periférica (tiempo de llenado capilar).
· Frecuencia cardíaca/presión arterial (y cualquier cambio postural).
· Presión venosa yugular.
· Humedad de las membranas mucosas, turgencia de la piel.
· Cambios en el patrón de micción.
· Para edema periférico y crepitantes pulmonares.
· Función renal y potasio sérico (para excluir hiperpotasemia).
· Para posibles causas subyacentes, incluyendo hacer preguntas sobre:
· Síntomas actuales, si la persona no se encuentra bien (por ejemplo, diarrea, vómitos).
· Cualquier síntoma reciente que pueda sugerir una causa obstructiva subyacente (por ejemplo, síntomas del tracto urinario inferior, hinchazón de una masa pélvica, cólico renal).
· Antecedentes de enfermedad cardiovascular que aumentan el riesgo de alteración de la perfusión renal.
· Síntomas de un proceso inflamatorio subyacente (por ejemplo, erupción vasculítica, artralgia, epistaxis o hemoptisis).
· Historial de medicamentos: cualquier medicamento que pueda causar o exacerbar la LRA o acumularse y causar daño, incluidas las formulaciones de venta libre y los remedios herbales.
· Posibilidad de rabdomiólisis, por ejemplo, lesión del músculo esquelético, sobreesfuerzo muscular, lesión por aplastamiento, inmovilidad prolongada.
· Para la enfermedad renal mediante la realización de pruebas de tira reactiva de orina para sangre, proteínas, leucocitos, nitritos y glucosa.
· La LRA con análisis de orina negativo generalmente indica una causa prerrenal, pero también se deben considerar los medicamentos.
· Los indicadores positivos de proteínas y sangre en el análisis de orina pueden sugerir enfermedad glomerular (particularmente con resultados más fuertemente positivos, por ejemplo, 2+ sangre, 2+ proteína).
· El aumento de glóbulos blancos es inespecífico, pero puede sugerir infección (más común) o nefritis intersticial.
· Tenga en cuenta que el análisis con tira reactiva de orina de pacientes con catéteres debe interpretarse con precaución debido a la posibilidad de resultados positivos falsos (por ejemplo, hematuria con tira reactiva como resultado de un traumatismo simple).
· El estadio de la lesión renal aguda (ver Tabla 2). Estadificar la lesión renal aguda de la persona de acuerdo con el criterio que da la etapa más alta.
· En un entorno de atención primaria, el nivel de creatinina generalmente será el resultado más fácilmente disponible, pero si también se está monitoreando la producción de orina, la estadificación base en la que muestre la etapa más alta (peor) si la creatinina y la producción de orina se asignan a diferentes etapas.
Tabla 2. Sistema de estadificación resumido para la lesión renal aguda en adultos (basado en los sistemas RIFLE†, AKIN‡ y KDIGO§).
¿Cómo debo manejar a una persona con lesión renal aguda?
No se necesita el ingreso inmediato o la derivación al hospital para todos los pacientes con lesión renal aguda (LRA). La decisión de remitir y la urgencia de la derivación también deben tener en cuenta factores como la edad, las comorbilidades (número y gravedad) y la necesidad de aportaciones del cuidador. La siguiente lista pretende ser una guía, teniendo en cuenta las circunstancias individuales:
Organizar el ingreso urgente o la derivación el mismo día (según el criterio clínico) para personas con:
· Probable lesión renal aguda en etapa 3.
· Una causa subyacente que requiere un manejo urgente de la atención secundaria, como cuando se sospecha un riñón obstruido e infectado.
· No hay causa identificable para la lesión renal aguda.
· Un riesgo de obstrucción del tracto urinario (por ejemplo, enfermedad conocida de la próstata o la vejiga; cáncer abdominal o pélvico; hidronefrosis previa conocida; infecciones recurrentes del tracto urinario; u otras afecciones consistentes con una posible obstrucción, por ejemplo, anuria, riñón de funcionamiento único, vejiga neurogénica).
· Sepsis.
· Evidencia de hipovolemia y necesidad de reemplazo y monitorización de líquidos por vía intravenosa.
· Un deterioro en la condición clínica o una necesidad de observación o monitoreo de una frecuencia que no es práctica en la atención primaria.
· Una complicación de la lesión renal aguda que requiere tratamiento secundario urgente, como edema pulmonar, encefalopatía urémica o pericarditis, o hiperpotasemia grave.
Discuta el manejo de la lesión renal aguda con un nefrólogo tan pronto como sea posible y dentro de las 24 horas posteriores a la detección, cuando uno o más de los siguientes estén presentes:
· Enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5. Para obtener más información, vea el tema CKS sobre Enfermedad renal crónica.
· Un posible diagnóstico que puede requerir tratamiento especializado, por ejemplo, nefritis tubulointersticial, glomerulonefritis (indicada por hematuria/proteinuria), vasculitis sistémica que también puede estar afectando al riñón o mieloma.
· Respuesta inadecuada al tratamiento.
· Otras complicaciones asociadas con la lesión renal aguda.
· Un trasplante renal.
Para las personas con lesión renal aguda en etapa 1, hable con un médico general si hay incertidumbre sobre la causa o el manejo o si la persona no está respondiendo al tratamiento.
· La discusión con un nefrólogo puede ser una opción alternativa, dependiendo de la disponibilidad local y la política.
Para las personas con lesión renal aguda en etapa 1, que no tienen una indicación de admisión, derivación o aporte especialista:
· Administrar la causa, si la experiencia y los recursos están disponibles en la atención primaria.
· Ofrezca medidas de apoyo, como consejos para mantener una hidratación adecuada.
· Considere suspender los medicamentos potencialmente nefrotóxicos (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina II, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y diuréticos) o ajustar las dosis de medicamentos en relación con la función renal. Busque asesoramiento especializado si no está seguro.
· Para obtener más información, consulte los documentos de Think Kidneys Lesión renal aguda: medicamentos potencialmente problemáticos y acciones a tomar en la atención primaria y Pautas para la optimización de medicamentos en pacientes con lesión renal aguda.
· La información sobre el ajuste de dosis en la insuficiencia renal está disponible en el Formulario Nacional Británico (BNF) o en el Resumen de las Características del Producto del fabricante (disponible en www.medicines.org.uk/emc).
· Controle la creatinina regularmente, utilizando el juicio clínico para determinar la frecuencia.
· Tenga en cuenta que incluso pequeños aumentos en la creatinina pueden ser significativos.
· Reconsidere la necesidad de ingresar en el hospital o hable con un especialista si hay deterioro en la condición de la persona o una respuesta inadecuada al tratamiento.
¿Cómo debo hacer un seguimiento de una persona después de un episodio de lesión renal aguda?
Después de un episodio de lesión renal aguda (LRA), la atención debe centrarse en el seguimiento y la prevención de nuevos episodios. Para obtener más información sobre las medidas para prevenir futuros episodios de LRA, consulte el Escenario: Prevención de la lesión renal aguda.
Si una persona ya tiene enfermedad renal crónica y ha tenido uno o más episodios de IRA, consulte a un nefrólogo (si aún no lo ha hecho), incluso si la función renal vuelve al nivel inicial de la persona.
En una persona que se ha recuperado de un episodio de lesión renal aguda:
· Monitorizar la creatinina sérica. La frecuencia de monitorización debe basarse en la estabilidad y el grado de función renal en el momento del alta (si han estado en el hospital).
· Considere la derivación a un nefrólogo cuando la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) sea de 30 ml / min / 1.73 m2 o menos.
· Si hay insuficiencia renal residual, maneje de acuerdo con las pautas locales de enfermedad renal crónica. Para obtener más información, vea el tema CKS sobre Enfermedad renal crónica.
Asegúrese de que cualquier mención de LRA en la carta de alta hospitalaria de una persona esté documentada en sus notas para alertar a los profesionales de la salud sobre el mayor riesgo de nuevos episodios de LRA y de desarrollar enfermedad renal crónica.
Revise la necesidad de suspender los medicamentos a largo plazo durante un episodio de LRA.
· Para obtener más información, consulte el documento Think Kidneys Cuándo o si reiniciar IECA, BRA, diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos después de un episodio de LRA.
Ofrezca información escrita sobre la LRA y sus implicaciones, por ejemplo, el folleto sobre Comprender la lesión renal aguda de Kidney Care UK.
Prevención de la lesión renal aguda ¿Cómo debo prevenir la lesión renal aguda?
· Para las personas con riesgo de lesión renal aguda (LRA):
· Utilice el juicio clínico para decidir la frecuencia de la monitorización de la creatinina, teniendo en cuenta las circunstancias individuales.
· Monitoree regularmente la función renal en personas con enfermedades crónicas que incluyen enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática y diabetes.
· Vigilar estrechamente la función renal en personas con enfermedad aguda, especialmente si hay vómitos y/o diarrea, o signos de deshidratación.
· Discutir el riesgo de desarrollar lesión renal aguda, especialmente el riesgo asociado con afecciones que conducen a la deshidratación (por ejemplo, diarrea y vómitos) y medicamentos con potencial nefrotóxico (incluidos los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos de venta libre, los medicamentos que pueden reducir la presión arterial a un nivel inapropiadamente bajo durante la enfermedad aguda y los diuréticos que causan hipovolemia). Esto es particularmente importante en personas que tienen:
· Enfermedad renal crónica con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
· Deterioro neurológico o cognitivo o discapacidad, que puede significar un acceso limitado a los líquidos debido a la dependencia de un cuidador (involucre a los cuidadores en la discusión si es apropiado).
· Revise los medicamentos regulares y, si es posible, evite los medicamentos que son potencialmente dañinos para los riñones. Aconseje a la persona que busque consejo médico en caso de enfermedad aguda (por ejemplo, diarrea o vómitos) para discutir la suspensión temporal de medicamentos que pueden aumentar el riesgo de LRA, como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina II y diuréticos.
· Para obtener más información, consulte a un farmacéutico sobre la optimización de los medicamentos y la dosificación de medicamentos.
· Ofrezca información por escrito. El folleto ¿En riesgo de enfermedad renal? Mantener sus riñones a salvo de Kidney Care UK explica lo que significa estar en mayor riesgo de enfermedad renal aguda y las implicaciones de esto.
En todas las personas con enfermedad aguda:
Considere la posibilidad de ingresar al hospital si la persona está hipovolémica y el juicio clínico sugiere que se beneficiaría de los líquidos intravenosos, especialmente si están en un grupo de riesgo.