La relevancia (y emergencia) de los patógenos de las vías respiratorias.

Introducción: Las infecciones del aparato respiratorio, tanto superiores, como inferiores, representa estadísticamente, altas tasas de morbilidad y mortalidad, que muchas veces se encuentran subdiagnosticadas, lo que puede representar un problema de salud pública mundial y emergente.

Si analizamos el contexto histórico, desde finales del siglo XX, hubo muchos factores y eventos que contribuyeron a la diseminación (pobreza, hambruna, guerras, mala infraestructura sanitaria poblacional), desarrollo (regiones remotas o de difícil acceso), e incluso, pandemias, (en 1918 y 1919 con la gripe española, y mucho más reciente en 2009 con la pandemia de Influenza AH1N1, mal llamada gripe porcina), que asolaron a la población del mundo, con altos costes humanos, económicos y de recursos en salud.

Ahora, una vez más, en boga, dada la alarmante situación que se está viviendo en el centro de china, ha cobrado especial interés para los clínicos, y los que nos dedicamos a la medicina de primer contacto y urgencias.

El diagnóstico microbiológico, suele pasar algunas veces inadvertido, y otras tantas veces más, confundido... y no tengo afán de realizar una controversia, al contrario, estamos aquí para unificar criterios, y para que éste breve escrito sea una guía de repaso práctico para no olvidar y reconocer a los diversos patógenos virales de predominio respiratorio.

El factor en contra del diagnóstico microbiológico preciso, suele ser por una parte, los costos que implica (cultivo, exudado faríngeo, toma de muestras sanguíneas, etc), el otro factor a tomar en cuenta, es precisamente que no se puede evidenciar, de una manera efectiva al patógeno que estábamos infiriendo se iba a tratar, en el medio intrahospitalario común o de segundo nivel de atención en salud, como es el caso de Latinoamérica.

Si se realizara, en un gran instituto de salud, claro que contaríamos con métodos de biología molecular, como es el PCR o enzimas de restricción polimórfica, estudios sumamente avanzados, y precisos, que nos puede dar realmente una certeza diagnóstica, tristemente los costos elevados es lo que nos impide llegar a tal cosa, y más si se trata de una nación en vías de desarrollo.

Un refrán reza así: "No hay enemigo pequeño", y más aplica esta máxima en relación a como un microorganismo, con alta capacidad infectocontagiosa, (bacterias, mycobacterias, cocos y bacilos, entre otros muchos más), así como los virus (DNA, RNA, Coronavirus, Rhinovirus) pueden diseminarse de manera estrepitosa si no se realizan los medios diagnósticos epidemiológicos, clínicos, metodológicos, tanto a un hospital, como a la población en general. Ya lo hemos visto en Europa, América Latina, y ahora en Asia. No hay predilección geográfica, es de importancia mundial.

Sabemos bien, que muchos procesos virales y bacterianos, comienzan por una etapa donde no se aprecia a simple vista, pues se mantiene oculto de que agente etiológico se pueda tratar, a eso le llamamos proceso Insidioso, y es cuando más debemos de tener alerta nuestros sentidos para no dejar pasar y aconsejar al paciente y a su familiar, que acuda en una segunda ocasión, para verificar su estado general y porqué no, reconstituir nuestro tratamiento base. La indagación clínica no es de una sola ocasión, es de observar, vigilar, monitorizar y observar la evolución, para dar una correcta atención clínica y médica. Esto, es desde los tiempos de Hipócrates.

El médico por excelencia es 80% clínico, 18% Sherlock Holmes y 2% Dr. House.

Los diagnósticos fastuosos de primera impresión, claro que si existen, pero no ocupa a todos los casos clínicos, de ser así, no requeriríamos de una segunda opinión, o de la mano de un experto que nos apoye a concluir adecuadamente un caso u otorgar un tratamiento integral. Es importante reconocer a tiempo que si no tenemos una certeza diagnóstica acudamos con un colega, con el experto en Medicina Interna o en dado caso, el infectólogo. No debemos pasar por alto una impresión diagnóstica. Cada uno de nosotros tiene un potencial paciente cero.

Pasemos a la relevancia de nuestro escrito, mencionaré sin restar importancia a diversos patógenos emergentes que debemos de tomar en cuenta para nuestro diagnóstico diferencial.

Agentes patógenos, como el Metapneumovirus, que es un virus RNA envuelto, de cadena negativa y polaridad invertida, es familia de los Paramyxoviridae, género neumovirus, fue descubierto hace menos de 2 décadas, posee semejanzas de Virus Respiratorio Sincitial y debe ser tomado en cuenta para el diagnóstico diferencial de enfermedad viral respiratoria aguda, afecta a población lactante y su incidencia máxima es en los periodos de invierno.

Clínicamente presenta: disfonía, tos, fiebre, exantema, bronquiolitis, neumonía, convulsiones febriles entre otros. No distinguible de una complicación por Virus Respiratorio Sincitial.

Relevancia: Es causante de la mayoría de estudios de pesquisa negativos en lactantes.

Pie de foto: Neumonía por Metapneumovirus. Presencia de horizontalización de arcos costales, verticalización de cúpulas pleurales, infiltrado fino reticulado, condensación parcial apical, y secreciones importantes en árbol bronquial. Su diagnóstico fue por RT-PCR e Inmunofluoresencia Indirecta.

SARS- COv.

Fue hacia el año de 2002, en la provincia de Huandong, en China, que se detectó un brote de neumonía de características atípicas, ocasionando síndrome respiratorio agudo grave, que llegó a afectar a cerca de 8400 personas, con un aproximado de 900 muertes, lo que significa una tasa de mortalidad de 10.71% aproximado. EL SARS es un tipo de coronavirus RNA, con un periodo de incubación entre 2-14 días, menester mencionar que los pacientes con neumopatía crónica (EPOC, Enfisema), tienden a complicarse por las características obstructivas de sus procesos propios.

Clínicamente representa un cuadro respiratorio, acompañado de fiebre, malestar generalizado, escalofríos, cefalea, mialgias. Los paraclínicos demuestran linfopenia, trombocitopenia, así como elevación de LDH, CK, y GOT. La vía de transmisión: secreciones, microgotas de Flugge, su transmisión es de persona a persona. Este virus es de origen animal, como el murciélago insectívoro meridional de China. El diagnóstico es por medio de RT-PCR.

Pie de foto: Radiografía de paciente A (superior) Paciente B (inferior). Tomado de Scielo.cl

El primero corresponde a una serie radiográfica donde se observa infiltrados intersticiales progresivos, que comienzan desde las bases pulmonares, hasta tener una condensación evidente bilateral, con resolución aproximada del cuadro con 1 mes de duración.

El paciente de la imagen inferior, se observa un área de condensación en el lóbulo superior derecho, el cual se convierte en un patrón difuso ocupando casi el 100% del parénquima pulmonar, con evolución tórpida, dejando una cicatriz por lesión ocupativa. El paciente cursó con distress respiratorio severo.

Influenza Aviar (H5N1)

Patógeno viral del aparato respiratorio, de origen animal, (aves de corral), su potencial de transmisión a otra especie no es algo habitual, existen muchas variedades de cepas virales con potencial infectocontagioso, sin embargo las más importantes a denotar son las siguientes: H5N1, H7N3, H7N7, H9N2. Fue reportado en Hong Kong alrededor del año de 1997.

Los brotes se iniciaron en China, en aves de corral, apareciendo después incluso en animales salvajes. Existen brotes persistentes en regiones como Turquía o Rumania, donde se ha observado aumento de la incidencia, así como relacionado con la época de invierno.

En vigilancia epidemiológica se han descrito seis fases, agrupadas en 3 etapas: interpandémica, alerta pandémica y pandémica. Se encuentra actualmente en fase 3, en alerta pandémica, con alto riesgo de infección en seres humanos.

Los síntomas que acompañan a la infección de estos virus son: fiebre, mialgias, ataque al estado general, rinorrea profusa, en pacientes con compromiso inmunológico el cuadro puede empeorar hasta llegar a la neumonía de focos múltiples, falla renal, e insuficiencia respiratoria, algunos presentan sintomatología abdominal como vómitos o diarrea acuosa. Debe alertarse a los servicios de producción avícola y ganadero en caso de sospecha de infección por H5N1 o H7N3, y proceder a protocolo de información epidemiológica.

Virus Hanta.

Es uno de los virus que se ha descubierto en USA en el año de 1993, siendo el responsable de patología pleuropulmonar aguda, fue detectado en la región de Nuevo México, y su predominancia ha abarcado todo el continente americano, con brotes importantes en la región andina de Argentina, así como en Chile. Pertenece a la familia de los Bunyaviridae.

La infección es adquirida al entrar en contacto con excretas de roedor en forma de aerosol que conllevan las partículas virales. Los grupos de edad oscilan entre los 2 hasta los 72 años, con un promedio de 27-29 años.

Clínicamente tiene una fase prodrómica caracterizada por fiebre, mialgias de grandes grupos musculares, acompañado de lumbalgia, así como la aparición de petequias, y formación de hematomas.

Pie de foto: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482002000100005

En la fase cardiopulmonar, suele ocurrir de manera súbita posterior al pródromo, caracterizado por disnea, tos no productiva, edema pulmonar, con presencia de roncus, estertores húmedos y por último con déficit respiratorio importante que obliga al uso de VMI. En los paraclínicos existe presencia de leucocitosis con desviación a izquierda, trombocitopenia y elevación del hematocrito.

La elevación del hematócrito suele aparecer como un marcador diagnóstico, pues la hemoconcentración muestra una marcada alteración de la permeabilidad de los vasos capilares pulmonares, dañados por una reacción entre los antígenos virales, anticuerpos y mediadores de la respuesta inmune, que permiten la extravasación de plasma a los alvéolos.

Las pruebas de funcionamiento hepático, conocidas como PFH de manera general, pueden presentar elevación de las transaminasas, marcado aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL) y prolongación moderada del tiempo parcial de tromboplastina (TPT).

En esta etapa prácticamente todos los pacientes hospitalizados requieren de oxígeno suplementario, y el 75% utiliza ventilación mecánica.

Hemodinámicamente estos pacientes evolucionan en forma inicial con un gasto cardíaco bajo y una presión de oclusión de la arteria pulmonar disminuida, posteriormente aquellos de peor pronóstico evolucionan con un cuadro de shock cardiogénico con un gasto cardíaco muy disminuido y la resistencia vascular sistémica muy elevada. Mediante la ecocardiografía se puede apreciar la función miocárdica severamente afectada, observación reconocida como de mal pronóstico para estos pacientes.

Fase neumónica por Virus Hanta. Es de remarcarse el infiltrado intersticial difuso central, y basal derecho, secreciones abundantes medio y periapicales, con evidencia de líneas B de Kerley, sugerentes de extravasación de líquido y edema agudo pulmonar. Existe aumento del ángulo costofrénico, así como verticalización del ápice pulmonar. Tomado de Scielo.cl

La insuficiencia respiratoria refractaria, la elevación brusca del ácido láctico y el shock preceden la evolución fatal de los casos, habitualmente esto ocurre horas después del inicio de los síntomas pulmonares y es poco frecuente después de 48 hrs de ventilación mecánica.

Aquellos pacientes que logran sobrevivir la fase de edema pulmonar, que dura alrededor de 24 a 48 horas, inician la resolución de esta etapa con un importante aumento en la diuresis, después de esto la mejoría es rápida y el uso de ventilación mecánica no dura más de cuatro días. La recuperación es rápida y el alta puede ser dada a la semana de hospitalización.

El tratamiento de estos pacientes críticamente enfermos requiere del manejo de una unidad de cuidado intensivo donde se puedan monitorizar estrictamente las condiciones hemodinámicas, (idealmente con un catéter de Swan Ganz), y de oxigenación.

El uso de drogas vasoactivas así como de distintas modalidades ventilatorias tales como el uso de altas presiones de ventilación, inversión de la proporción de inspiración/expiración y ventilación a presión limitada han permitido en algunos casos superar el período crítico de edema pulmonar e insuficiencia respiratoria.

No existe una terapia específica antiviral que haya probado ser efectiva en el tratamiento del SCPH, la ribavirina ha demostrado reducir la mortalidad en los casos de infección por hantavirus y fiebre hemorrágica con compromiso renal del continente europeo y asiático, sin embargo, su uso en pacientes con compromiso pulmonar aún se encuentra en evaluación.

Control, aislamiento y prevención al contacto con el paciente:

Se deben tomar precauciones universales y es recomendable usar anteojos y mascarilla, especialmente en procedimientos como intubación, aspiración de secreciones, y obtención de muestras para exámenes de laboratorio. Las muestras de sangre y secreciones deben enviarse en tubos de plástico, envueltas en papel absorbente y en un contenedor de plástico señalando la presencia de fluidos contaminados, así como del tipo y hora de muestra colectada al centro de referencia microbiológica, y epidemiológica prevalente.

Influenza tipo A (AH1N1)

Apegándonos a un marco histórico, los virus como patógenos per se, han estado en contacto con la especie humana desde los tiempos mismos de sus orígenes. Su patogenia ha sido casi, sin alteración, el atacar al sistema respiratorio y promover déficit en su funcionamiento, con las consecuentes evidencias de neumonía, y sus complicaciones.

La influenza A (H1N1) es causada por el nuevo virus de influenza A que pertenece a la familia Orthomixoviridae. El tipo A se subclasifica según sus proteínas de superficie (An): hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.

Afecta principalmente a los cerdos y los subtipos más frecuentes son (H1N1) y H3N2, en ocasiones pueden mutar y transmitir la infección a humanos.

Los grupos poblacionales de alto riesgo son:

1) Adultos mayores, adultos con enfermedades crónicodegenerativas, adultos con cardiopatía o proceso neumónico tipo restrictivo.

2) Niños menores de 2 años sin poseer historial completo de vacunación, desnutrición leve a moderada, prematurez, patología respiratoria al nacimiento, restricción intrauterina del crecimiento.

Los síntomas incluyen: fiebre mayor de 38.5 gc, cefalea intensa, tos, dolor muscular y articular con gran ataque al estado general; también se puede presentar dolor faríngeo, náusea, vómitos y diarrea.

Se transmite fácilmente de persona a persona al hablar, por estornudos o toseduras y puede ser confundida con el cuadro de catarro común o influenza estacional, el cual es causado por virus de otras familias.

Tuvo un pico de incidencia durante la temporada de otoño-invierno 2009, sin embargo, a partir de tal fecha, se ha presentado de manera ininterrumpida por los siguientes años, hasta convertirse en una franca patología estacional.

Tuvo gran impacto mediático, económico, en México, país que registró el mayor número de defunciones, así como el sector salud se vio obligado a establecer protocolos de atención inmediata para los pacientes tanto en estado portador como los que presentaban ya distrés respiratorio severo con neumonía complicada, falla orgánica múltiple y requería de medios externos para su supervivencia. Se procedió a establecer medidas importantes de contención para evitar aún más la diseminación de la enfermedad.

Pie de foto: Paciente de 12 años de edad, quien presenta falla respiratoria aguda, positivo para AH1N1, no había recibido vacunación previa, imagen consistente en aumento del diámetro apical superior, borramiento de los espacios costodiafragmáticos, horizontalización de arcos costales, patrón de focos múltiples con aspecto de vidrio despulido, que ocupa hasta un 75% del espesor del parénquima pulmonar.

Imagen siguiente con patrón radiológico basal medio derecho con presencia de importante condensación y agregados de exudados apicales producto de infección por Staph. aureus. Imagen sugerente de diagnóstico diferencial. Fuente: Red book atlas of pediatric infectious diseases.

Pruebas Diagnósticas:

Prueba rápida para detección de antígeno en:

A) Pacientes con cuadro clínico sugestivo de infección (de preferencia en los primeros 5 días de la enfermedad).

B) PCR : Puede detectar partes del genoma del virus de la influenza A estacional, sin embargo puede no identificar la nueva cepa de la especie influenza A (H1N1).

C) RT-PCR en tiempo real y cultivo: Se consideran pruebas con alta sensibilidad y especificidad para identificación del nuevo virus de influenza A (H1N1).

Diagnóstico Diferencial:

Mononucleosis infecciosa.

Hantavirus.

Otros tipos de virus influenza.

Infecciones bacterianas en estapa aguda.

Infección tuberculosa agudizada.

Infecciones víricas con superinfección bacteriana.

Pautas de tratamiento:

Control de la fiebre.

Inhibidores de Neuraminidasa (Oseltamivir, o en su caso, Zanamivir)

Oseltamivir en Adultos 75 mg vo cada 12 horas por 10 días (quimioprofilaxis y tto de mantenimiento)

Niños con 15kgs o menos: 30mg cada 12 horas por 5 días al menos.

Niños de 15 a 23 kgs: 45mg cada 12 horas por 5 días.

Niños de 23-40 kgs. de peso: 60mg cada 12 horas por 5 días.

Niños mayores de 45kgs. : 75mg cada 12 horas por 5 días.

Cuidados de los prestadores de servicios de salud:

1) Evitar la exposición directa con secreciones.

2) Uso de mascarilla o cubreboca tipo N95.

3) Uso de mascarilla quirúrgica rígida.

4) Ofrecer cubrebocas o mascarilla a pacientes que cursen con sintomatología sospechosa y mantener en red de vigilancia epidemiológica.

5) Quimioprofilaxis con uso de vacunación específica para Influenza AH1N1.

Recomendaciones para establecimientos educacionales 1.  Lavarse las manos con agua y jabón varias veces al día. Por ejemplo: antes de entrar a clases, al regresar de los recreos, antes de comer, cada vez que estornude. Como alternativa al agua y jabón es posible utilizar alcohol gel. 2. Utilizar pañuelos desechables o papel higiénico, para limpiarse la nariz y cubrirse la boca al toser. Desecharlos de inmediato en el bote de la basura. 3. Ventilar las salas regularmente. Por ejemplo: en cada recreo y una vez finalizadas las clases.

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