Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del segmento ST ( STEMI)
Actualizado: 17 mar 2021
La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en el mundo occidental. Se cree que la mortalidad por IM agudo es del 45%, y el 70% de estas muertes se producen antes de llegar a la atención médica. Los factores de riesgo contributivos para el infarto de miocardio incluyen tabaquismo, hipertensión, edad, sexo masculino, diabetes, hiperlipidemia e historia familiar.
Fisiopatología del IAM
El infarto de miocardio afecta principalmente al ventrículo izquierdo. Suele ser el resultado de una oclusión repentina de una arteria coronaria o una de sus ramas por trombosis sobre una placa ateromatosa preexistente. Los pacientes con IHD corren el riesgo de sufrir un infarto de miocardio si se ejercen tensiones adicionales sobre su circulación miocárdica ya grave (por ejemplo, un alto nivel de carboxihemoglobina (COHb) después de la inhalación de humo). El IM también puede ocurrir en procesos vasculíticos, por ejemplo, arteritis craneal y enfermedad de Kawasaki.
Diagnóstico de infarto de miocardio
El diagnóstico de IM agudo requiere 2 de las siguientes 3 características:
• Antecedentes de dolor torácico isquémico de tipo cardíaco. • Cambios evolutivos en los ECG seriales. • Un aumento en los marcadores cardíacos séricos.
Tenga en cuenta que entre el 50 y el 60% de los pacientes no tendrán un ECG de diagnóstico al llegar y hasta el 17% tendrá un ECG inicial completamente normal. La presentación tardía no mejora la precisión diagnóstica del ECG.
Historia Clínica
La presentación clásica es de aparición repentina, dolor torácico central severo y constante, que se irradia a los brazos, el cuello o la mandíbula. Esto puede ser similar a la angina de pecho anterior, pero es mucho más grave y no se alivia con GTN. El dolor generalmente se acompaña de uno o más síntomas asociados: sudoración, náuseas, vómitos, disnea.
La presentación atípica es común. Tener un alto nivel de sospecha. Muchos pacientes describen dolor atípico, algunos lo atribuyen a la indigestión (desconfíe del dolor "dispéptico" de nueva aparición). Hasta un tercio de los pacientes con IAM no informan dolor en el pecho. Estos pacientes tienden a ser mayores, tienen más probabilidades de ser mujeres, tienen antecedentes de diabetes o insuficiencia cardíaca y tienen una mayor mortalidad.
Estos pacientes pueden presentar:
• LVF. • Colapso o síncope (a menudo con lesiones asociadas, por ejemplo, lesión en la cabeza). • Confusión. • Carrera. • Un hallazgo incidental de ECG en una fecha posterior.
En un paciente que presenta un posible infarto de miocardio, indague sobre antecedentes médicos anteriores (CI, hipertensión, diabetes, hiperlipidemia) y contraindicaciones para la trombolisis. Preguntar sobre el historial de drogas, incluidas las drogas de abuso (particularmente cocaína).
Examen Físico
El examen y la reanimación inicial (mantener la SpO2 en el rango normal, la cánula IV, la analgesia) van de la mano. El paciente puede estar pálido, sudoroso y angustiado. El examen suele ser normal a menos que se hayan superado las complicaciones (p. Ej., Arritmias, FVI).
Examen inicial directo para buscar estas complicaciones y excluir diagnósticos alternativos:
• Verifique el pulso, la presión arterial y el seguimiento del seguimiento (? Arritmia o shock cardiogénico). • Escuche el corazón (? Murmullos o tercer sonido del corazón). • Escuche los campos pulmonares (? LVF [ Insuficiencia Cardíaca Izquierda ], neumonía, neumotórax). • Compruebe los pulsos periféricos (disección aórtica). • Revise las piernas en busca de evidencia de trombosis venosa profunda (? Tromboembolismo Pulmonar ). • Palpe la sensibilidad o las masas abdominales (colecistitis, pancreatitis, úlcera péptica perforada, aneurisma aórtico roto).
Investigaciones
El diagnóstico de infarto de miocardio con elevación del segmento ST en las primeras horas se basa en la historia y los cambios en el ECG (los marcadores cardíacos séricos pueden tardar varias horas en elevarse, ver más abajo).
• Registre un ECG lo antes posible, idealmente dentro de unos minutos de llegada al hospital. A veces, los pacientes llegan al hospital con ECG de calidad diagnóstica ya registrada por los paramédicos. Si el ECG inicial es normal, pero los síntomas son sospechosos, repita el ECG cada 15 minutos y vuelva a evaluar. • Solicitar notas antiguas (pueden contener ECG anteriores para comparar). • Asegure la monitorización cardíaca continua y la oximetría de pulso. • Monitorear la PA ( Presión Arterial ) y la frecuencia respiratoria. • Obtener acceso venoso y enviar sangre para marcadores cardíacos, urea y electrolitos, glucosa, FBC, lípidos. • Obtenga un Radiografía de tórax si hay sospecha de Insuficiencia Cardíaca o disección aórtica.
Marcadores cardíacos
Las troponinas ahora se usan universalmente. La troponina T (cTnT) y la troponina I (cTnI) son proteínas prácticamente exclusivas de los miocitos cardíacos. Son altamente específicos y sensibles, pero solo tienen la máxima precisión después de 12 horas. La troponina T y I no pueden ser usadas para descartar MI en las primeras horas. Además, las células cardíacas pueden liberar troponina a la sangre cuando el músculo cardíaco se daña por pericarditis, embolia pulmonar con una gran carga de coágulo o sepsis. La insuficiencia renal reduce la excreción de troponina.
Unidades de evaluación del dolor torácico
Estas unidades se están estableciendo en algunos ED ( Departamento de Emergencias ). Se utiliza una combinación de ECG, monitoreo del segmento ST, marcadores cardíacos y pruebas de ejercicio para permitir el alta de pacientes de riesgo bajo a moderado dentro de las 6-12 horas. Sin embargo, simplemente excluir un síndrome coronario agudo es solo una parte de la evaluación del dolor de pecho.