RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN
Síntomas y signos
• Dolor torácico intenso y persistente
• Disnea
• Miedo
• Palidez
• Sudoración
• Ansiedad
• vasoconstricción periférica
• Shock
Investigaciones
Los síndromes coronarios agudos son:
• infarto de miocardio
• angina inestable.
Los distinguimos por:
o Antecedentes personales del paciente
o ECG
o presencia o ausencia de biomarcadores cardíacos de lesión miocárdica.
DIAGNÓSTICO
• ECG (ver abajo)
• Biomarcadores cardíacos disponibles para el diagnóstico de lesión miocárdica ( troponina o similar siguiendo las recomendaciones de tu Departamento ).
• Los biomarcadores cardíacos elevados significan infarto de miocardio, no angina inestable
• Una concentración elevada de troponina I puede sugerir necrosis miocárdica pero también puede ocurrir en una serie de otras condiciones:
o enfermedad autoinmune
o insuficiencia cardíaca congestiva
o enfermedad crítica
o miocardiopatía dilatada
o esfuerzo físico extremo
o hipertensión
o hipotiroidismo
o lesión múltiple
o miocarditis
o pericarditis
o neumonía
o embolia pulmonar
o insuficiencia renal
o sepsis / shock séptico
o hemorragia subaracnoidea
o taquiarritmias
o vasculitis
• Colesterol plasmático (dentro de las 12 horas posteriores a la aparición de los síntomas; de lo contrario, deje al menos 6 semanas)
• Glucosa en sangre venosa y HbA1c
• Hemograma completo, INR, TTPa
TRATAMIENTO INMEDIATO
• Aspirina 300 mg (masticar y tragar)
• Diamorfina 1 mg / min IV hasta alivio del dolor, con un máximo de 10 mg / paciente. (5 mg si son pacientes ancianos o frágiles)
• Si vómitos: Metoclopramida 10 mg IV administrada en 1–2 min (5 mg en adultos jóvenes 15–19 años o en <60 kg)
o Esperar 8 horas antes de repetir dosis.
o Si el paciente sigue con náuseas o vómitos administrar ondansetrón 4 mg IV [ Ver alternativas según Departamento].
• Si el paciente está hipóxico: Oxígeno para mantener una oxigenación óptima. Consultar guía de Oxigenoterapia.
• Atenolol 5 mg IV (durante 5 min) o 50 mg por vía oral diariamente, a menos que esté contraindicado - ver Vademecum.
• Si eGFR ( Tasa Estimada de Filtración Glomerular siglas en Inglés ) • 30 ml / min, inicie atorvastatina 80 mg una vez al día para todos los síndromes coronarios agudos
• Admita a todos los pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) o angina inestable con depresión aguda del ST y / o troponina elevada I a la Unidad de Cardiología ( o según los criterios de su hospital) bajo el cuidado del cardiólogo.
• Si el ECG muestra Infarto Agudo de Miocardio con elevación del ST (STEMI), siga MANEJO DEL STEMI
• Si el paciente tiene un Infarto Agudo de Miocardio sin elevación del ST (NSTEMI), siga MANEJO DEL NSTEMI
MANEJO DE STEMI
• El tratamiento de elección para el tratamiento de STEMI es la angioplastia primaria (pPCI en inglés)
• Comuníquese con el cardiólogo de guardia inmediatamente para la transferencia y tratamiento.
• Administre una dosis de carga de aspirina (300 mg por vía oral) si aún no se ha administrado, y clopidogrel 300 mg por vía oral o prasugrel (60 mg por vía oral) inmediatamente:
o prasugrel si la edad <75 años, peso> 60 kg, y sin antecedentes de AIT o insuficiencia hepática grave
o clopidogrel si edad> 75 años, peso <60 kg o accidente cerebrovascular anterior o AIT
o Si se decido NO realizar la angioplastia primaria, solo administre terapia trombolítica si así lo indica el servicio de cardiología a domicilio, luego siga la terapia trombolítica (STEMI).
o Por lo general, una contraindicación para la angioplastia primaria es una contraindicación para la trombolisis.
• Si se va a realizar trombolisis, comuníquese de inmediato con Médico Especialista de Cardiología para transferirlo a Cardiología.
PCI primaria
• Administre al paciente los agentes antiplaquetarios apropiados: aspirina 300 mg oral más prasugrel 60 mg oral (ó clopidogrel 300 mg).
• Póngase en contacto con el equipo de Cardiología de guardia
• Transfiera al paciente directamente al laboratorio de cateterismo o DEPARTAMENTO DE CARDIOLOGÍA, después de discutirlo con Médico Especialista de Cardiología.
Terapia trombolítica (STEMI)
Indicaciones
• Presentación dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas
• Dolor de pecho, características de dolor cardíaco típico que persiste durante> 30 min.
• > 1 mm de Elevación del segmento ST en 2 o más derivaciones precordiales o 2 o más derivaciones bipolares; ó > 1 mm Depresión del segmento ST de en las derivaciones V1 – V3 (lo que sugiere un infarto posterior agudo) ó LBBB ( Bloqueo de Ramo Izquierdo ) con cualquiera de los siguientes en las derivaciones V1 – V3:
o x> 1 mm depresión del segmento ST
o x> 1 mm Elevación del segmento ST donde complejo QRS positivo
o x> 5 mm de elevación del segmento ST donde complejo QRS negativo
Contraindicaciones
• Absolutas:
o sangrado activo del paciente
• Relativo:
o trauma mayor ó cirugía mayor dentro de las 4 semanas previas
o accidente cerebrovascular / AIT dentro de los 3 meses anteriores
o hemorragia subaracnoidea confirmada en cualquier momento
o masaje cardíaco traumático o inyección intracardiaca
o trastorno hemorrágico conocido
o dispepsia activa o antecedentes de hemorragia gastrointestinal
o P.A sistólica sostenida • 180 mmHg
o retinopatía proliferativa
o reciente lesión en la cabeza
o pericarditis
o 2.0 INR
El shock cardiogénico y las arritmias ventriculares no son contraindicaciones para la trombolisis.
No hay límite de edad para este tratamiento.
Elección de agente
• El agente estándar es r-PA ( Reteplase) , que se entrega como agente prehospitalario y dentro del hospital
o administre 5000 unidades de heparina no fraccionada por bolo IV, seguido de r-PA (reteplase) 10 unidades por inyección IV lenta durante 1 a 2 minutos, repetido después de 30 minutos
o luego administre 1000 unidades / hora de heparina no fraccionada a través de una bomba de infusión durante 48 h
o ajuste de la dosis para mantener la relación TPTa 1.5–2.0
• En los ancianos ( > 75 años) que aún no recibieron la dosis prehospitalaria de r-PA (reteplase), administre estreptoquinasa 1,5 millones de unidades en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% por infusión intravenosa durante 1 hora.
o La estreptoquinasa se puede volver a administrar dentro de los 3 días posteriores a la primera administración, pero, después de 5 días, la posible presencia de anticuerpos contra la estreptoquinasa impide su uso durante al menos 12 meses.
Complicaciones
• Hipotensión: si ocurre de novo, revise si hay shock cardiogénico, regurgitación mitral o taponamiento. Si se administra estreptoquinasa, suspenda la infusión intravenosa y vuelva a comenzar a un ritmo más lento después de que la PA se haya recuperado
• Bradicardia: generalmente responde a la atropina 300 microgramos IV
• Taquicardia ventricular o ritmo idioventricular: generalmente autolimitante y no requiere tratamiento. Si se mantiene, consulte la guía de arritmias cardíacas
Evite la punción arterial, la canalización venosa central y las inyecciones IM en pacientes sometidos a terapia trombolítica, a menos que sea esencial para la atención del paciente.
GESTIÓN DE NSTEMI
El tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con IAMESST es el cateterismo cardíaco con revascularización temprana, ya sea por intervención percutánea (PCI) o Cirugía de Revascularización Miocárdica(CABG). Para pacientes que probablemente no sean adecuados para una estrategia invasiva temprana debido a fragilidad o múltiples comorbilidades deben tomar esa decisión temprano y por parte de un médico con experiencia Consulte con el Cardiólogo.
• Prescriba fondaparinux 2.5 mg una vez al día por inyección SC.
• Administre una dosis de carga de clopidogrel de 300 mg por vía oral [(600 mg en aquellos que son inestables y que probablemente requieran manejo de laboratorio con catéter dentro de las 24 horas)].
El riesgo de sangrado aumenta en pacientes con bajo peso corporal (<50 kg), fragilidad fisiológica, insuficiencia hepática o renal grave (TFGe <20 ml / min), trombocitopenia o defectos en la función plaquetaria y después de cirugía, traumatismo o accidente cerebrovascular hemorrágico.
Busque consejo del equipo apropiado: Cardiología, Nefrología, Hematología.
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
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