HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: DIAGNOSTICO Y MANEJO EN EL ÁREA DE URGENCIAS.

La hemorragia obstétrica en el área de urgencias, es una condición que el médico de urgencias, el médico general, y los profesionales de la salud deben de tener en cuenta para su manejo, en la cual deben solicitar apoyo oportunamente, así como de tener los hemoderivados disponibles para su uso.

La mortalidad materna, las complicaciones anteparto y periparto, son condicionantes que se retroalimentan per se, al no detectarse, aparentemente, múltiples factores de riesgo que desarrollen un motivo de atención precoz o alarma.

Hasta un 20% de las mujeres en condición de periparto, llegan a desarrollar patología obstétrica, con la consuecuente evidencia de complicaciones asociadas, hemorragia, shock, y falla orgánica múltiple, y compromiso vital del binomio.

De igual manera, un 15% de las mujeres embarazadas en el primer trimestre, concurren con un sangrado anormal, lo cual ocasiona puede tener como resultado la pérdida gestacional.

Dentro de éstas condiciones, se define a las siguientes entidades clínicas, como causantes de pérdida gestacional a lo largo de las etapas de la gestación.:

A) Aborto espontáneo.

B) Amenaza de Aborto.

C) Aborto Incompleto.

D) Huevo muerto retenido.

E) Embarazo ectópico.

F) Enfermedad trofoblástica gestacional.

G) Sepsis obstétrica.

Mucha de la casuística, llega a ocurrir en condiciones subclínicas, lo cual demerita del valor real, para efectos de conocimiento epidemiológico y demográfico.

En la misma condición, la falta de desarrollo de infraestructura adecuada, es una situación que demerita la calidad de vida del binomio, así como del manejo en unidades de segundo y tercer nivel de atención en salud.

Es de reconocer la relevancia entre la mortalidad materna y la hemorragia obstétrica, por lo que su adecuado manejo constituye el paradigma sobre el cual la urgencia obstétrica debe ser determinada.

El incremento de la mortalidad materna se encuentra condicionada por la hemorragia obstétrica, la falta de reconocimiento al momento de determinar los signos de hipovolemia, así como el retraso del desarrollo de la cirugía (cesárea, histerectomía obstétrica, clamp arterial selectivo escalonado, etc), para contener, controlar o realizar manejo radical del proceso hemorrágico.

La definición ocupacional de la WHO señala el siguiente concepto:

“Pérdida sanguínea de 500ml o más, relacionado al parto, en el período inmediato, en las siguientes 24 horas, así como pérdida de más 1000ml, posterior a un evento de cesárea”.

La hemorragia obstétrica, es considerado un reto, incluso, para los más expertos en el área de urgencias. Es una condición imprevisible, imperante y que amerita ser resuelta por un equipo coordinado en sus acciones y tratamiento inmediato.

Diversos medios intrahospitalarios, han desarrollado protocolos de atención, ante la evidencia de una hemorragia obstétrica, uno de ellos es conocido como: código mater.

El triage obstétrico, es un proceso de valoración de respuesta médica, rápida, mediante la aplicación de un sistema estandarizado de escalas aplicables a las pacientes con hemorragia activa en alguno de los trimestres de la gestación, y su uso, manejo, actuación y modos de respuesta se encuentra basado en lineamientos técnicos, científicos, académicos y de pronta respuesta para el salvamento adecuado del binomio madre-hijo.

Éste sistema incluye; tratamiento en base a manejo ABC obstétrico, uso de una ruta crítica, tratamiento in situ, y traslado en caso de que se requiera.

El triage obstétrico es utilizado tanto en el área de urgencias para iniciar su clasificación, así como su tratamiento inmediato, así como en las unidades de tococirugía, no se trata de un procedimiento más, sino de brindar una oportunidad de calidad para el binomio que se encuentra amenazado por pérdida hemática importante, con desarrollo de shock, hipoperfusión, y falla orgánica múltiple.

Se encuentra sostenida en pilares de acción:

A) Planificación desde la toma del caso.

B) Atención inmediata.

C) Permite a los profesionales de la salud establecer las bases del tratamiento (médico, quirúrgico, tener en cuenta a pediatría, medicina interna, terapia intensiva de adultos y neonatal).

D) Evitar la morbimortalidad maternofetal.

Mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de la hemorragia obstétrica.

Durante el embarazo, existen diversos cambios y/o adaptaciones fisiológicas lo que conlleva a modificaciones hematológicas, siendo los más importantes:

1) Incremento de la masa eritrocitaria en un 20-30%.

2) Incremento del volumen plasmático de 50%, desarrollando anemia de tipo dilucional.

3) Incremento de los factores de coagulación, con disminución de la actividad del sistema fibrinolítico.

4) Disminución de la actividad del plasminógeno tisular.

5) Incremento de los niveles de fibrinógeno, con aumento del estado protrombótico.

6) Trombocitopenia fisiológica por modificaciones placentarias.

7) Aumento de actividad pro-coagulante, así como de fibrinólisis en la circulación útero-plaentaria.

Éstos mecanismos, tienen por lo tanto, especial importancia en el desarrollo de la hemorragia obstétrica, por lo que cada paciente debe de ser reanimada de manera dirigida y escalonada en base a sus condicionantes clínicos de ingreso. Estos mecanismos son propicios a su mayor presentación en las 2 primeras horas después del parto.

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.

Preparto: Evaluación clínica exhaustiva al binomio, monitorizar frecuencia cardíaca fetal, frecuencia cardíaca materna, toma de laboratoriales urgentes por Biometría Hemática, Química Sanguínea, Tiempos de Coagulación, INR, realizar usg obstétrico de urgencia a fin de determinar presencia o evidencia de Hematoma subcoriónico, placenta previa, placenta percreta o acreta, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, entre otras.

Postparto:

Tono: Trastornos de la contractilidad de la musculatura uterina derivado de causa mecánica o no.

Tejido: Evidencia de restos placentarios adheridos aún al endometrio,

Traumatismosdel área genital que pasen inadvertidos, episiorrafia mal realizada, uterorrafia con complicaciones asociadas.

Trastornos de la coagulación.

PROCESO DE ATENCION DEL TRIAGE OBSTETRICO.

Una vez identificados los factores de riesgo asociados al binomio, debemos de trabajar en una base escalonada a partir de criterios ya establecidos, a partir de ello se debe derivar una atención coordinada para una resolución pronta y evitar complicaciones que ponga en peligro la estabilidad hemodinámica materno-fetal.

Manejo Activo del tercer período del trabajo de parto:

1) Administración de agente uteroactivo (oxitocina inmediatamente posterior al alumbramiento).

2) Tracción controlada del cordón, con buena técnica de Brandt-Andrews, maniobra de credé, maniobra de Freund, maniobra de Dublin.

3) Revisión de cavidad si se sospecha de restos placentarios retenidos.

4) Masaje uterino al finalizar procedimiento de parto, al menos por 5 minutos.

CODIFICACION DE LAS CONDICIONES CLINICAS DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTETRICA (CODIGO DE COLORES EN TRIAGE)

Hemorragia Postparto:

Continúa siendo una de las principales causas de mortalidad materna, de capital relevancia en países en vías de desarrollo. Múltiples factores externos, y sociodemográficos, son los que aquejan, contribuyen, y acentúan las complicaciones en esta entidad clínica.

Dentro de ellas, tenemos a las siguientes:

A) Área demográfica donde ocurre el parto.

B) Condiciones maternas previas al parto.

C) Controles Inadecuados prenatales.

D) Falta de suplementos vitamínicos a mujeres con síndrome anémico, deficiencia de zinc, magnesio, calcio, entre otros.

E) Desnutrición/malnutrición/parasitosis.

El concepto universal de la H. Postparto es el siguiente:

“Pérdida hemática, que ocasiona signos de inestabilidad hemodinámica e hipovolemia aguda, que amenaza la integridad materna”

La pérdida aguda de más de 1000cc de volumen sanguíneo en una misma unidad de tiempo, consecutivo al parto y alumbramiento es considerada como el marco referencial de la Hemorragia Postparto.

Consideramos en el marco de la Etiología de la Hemorragia Postparto a los siguientes elementos:

A) Placenta previa.

B) Multiparidad.

C) Preeclampsia Severa.

D) Hemorragia Postparto en la gestación previa.

E) Obesidad materna.

F) Realización de cesárea de emergencia previa.

G) Placenta Retenida.

H) Episiotomía Mediolateral mal ejecutada.

I) Trabajo de Parto Prolongado.

J) Macrosomía Fetal.

K) Corioamnionitis.

Recordemos que el manejo intrahospitalario, depende de la edad gestacional, gravedad de los síntomas de la paciente, así como de las condiciones e infraestructura de la unidad médica donde se brinde la atención inicial.

Las bases para la atención a la paciente con HO son las siguientes:

1) Monitorización hemodinámica continua no invasiva.

2) Oxígeno suplementario de acuerdo a requerimientos.

3) Valoración inmediata del bienestar fetal.

4) Administración de cristaloides, dependiendo de las condiciones hemodinámicas de la paciente, puede ser requerido en caso necesario hasta el manejo agresivo a razón de 1500-2000 o incluso mayor volumen, con posterior infusión por bomba de 300cc/hr para mantener una adecuada perfusión tisular y orgánica.

5) Tener disponibilidad del uso de sangre y hemoderivados (Sangre, PFC; Plaquetas, etc.

6) Tratamiento de los estados de coagulopatía por consumo.

7) Cesárea a prioridad, si se encuentra con signos de inestabilidad materno fetal, si la paciente ha sufrico trauma abdominal severo, herida perforante/penetrantre abdominal, muerte materna traumática, entre otros, teniendo en cuenta el uso de todos los medios posibles para la sangre y hemoderivados.

Es menester recordar, que si no se cuenta con todos los medios indicados para el tratamiento de la Hemorragia obstétrica, se debe de estabilizar, de acuerdo a criterios ATLS modificados para paciente en gestación, o puerperio inmediato, y referir a la unidad médica más cercana para recibir el tratamiento completo y evitar la aparición de complicaciones que pongan en peligro la vida al binomio.

Los medios farmacológicos, técnicos, y medicoquirúrgicos que disponemos para el tratamiento inmediato y agudo de la Hemorragia Postparto, son los siguientes:

Oxitocina: Uno de los uterotónicos más utilizados, posee recomendación alta por la OMS como estándar de manejo de HPP. Inmediatamente posterior al parto, deben de infundirse 20 UI de Oxitocina durante la primera ahora al alumbramiento, y posteriormente 20UI durante las siguientes 8 horas, vía intravenosa.

Metilergonovina: Uterotónico potente, cada ampolleta contiene 0.2mg en 1 ml, el inicio de acción tiene lugar entre los 2-5mins. Después de la admistración IM, tiene una duración aproximada de 6 horas, tiene como contraindicación es la hipertensión arterial.

Carbetocina: Es una análogo sintético de la oxcitocina, posee una acción prolongada y propiedades agonistas, uniéndose a sus receptores de la musculatura lisa uterina, causando aumento de las contracciones rítmicas del útero, el comienzo de acción, es aproximadamente a los 2 mins, con una duración de 60minutos IV, y 120 minutos IM.

Hemoderivados:

a) Concentrado eritrocitario, con 1 unidad de aproximadamente 350-400ml, cada unidad aporta aproximadamente 1g/dl de Hemoglobina.

b) El crioprecipitado, Contiene fibrinógeno, factores VIII; XIII; Factor de Von Willebrand, cada unidad aporta hasta 50mg/dl de fibrinógeno.

c) Plaquetas: Cada unidad, llega a aportar hasta 30.000 plaquetas/microlitro.

d) Concentrado de fibrinógeno: Está indicado cuando los niveles de fibrinógeno son críticamente bajos (-100mg/dl)

e) Factor VIIa Recombinante: Utilizado para el tratamiento de pacientes con hemorragia por hemofilia tipo A o B, así como deficiencia congénita del factor VII, se inicia con dosis baja de 40-60mcg(kg/dosis, para evitar la aparición de riesgo protrombótico.

f) Plasma Fresco congelado: el cual contiene todas las proteínas y factores de la coagulación, es el tratamiento para el déficit de factores de la coagulación (CID), la dosis de mantenimiento es de 10-20 mg/kg.

Incrementa un 30% del total de factores de la coagulación, incluido el fibrinógeno.

Técnicas Medicoquirúrgicas de urgencias ante Hemorragia Obstétrica:

Pie de foto: Compresión Bimanual interna y externa, con masaje uterino, la cual no debe dejar de realizarse hasta no tener en cuenta en procedimiento definitivo para llevar a cabo.

Usos del balón de Bakri endouterino: prevención y disminución de la tasa de hemorragia por lo que resulta súmamente útil para casos de hemorragia masiva, hemorragia activa con datos de shock, así como perforación traumática uterina. Incluso el montaje de un preservativo puede llegar a ser tan útil para el control del proceso hemorrágico.

Pie de página: sutura supraselectiva con abordaje a lecho vascular para verificar la oclusión de vasos arteriales hipogástricos.

Técnica de compresión uterina vasoselectiva B de Lynch, disminuye el volumen de sangrado, debe de realizarse por personal capacitado para dicho procedimiento. Existen riesgos asociados como perforación intestinal, necrosis uterina por exceso de compresión, piometra, sinequias.

Diversos procesos técnicos para ligadura escalonada tipo Abdrabo.

Ligadura de arteria uterina con método supraselectivo, escalonado, vaso arterial ingurgitado por evento de hemorragia obstétrica agudizado por coagulopatía por consumo.

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