HEMORRAGIA OBSTÉTRICA: DIAGNOSTICO Y MANEJO EN EL ÁREA DE URGENCIAS.

La hemorragia obstétrica en el área de urgencias, es una condición que el médico de urgencias, el médico general, y los profesionales de la salud deben de tener en cuenta para su manejo, en la cual deben solicitar apoyo oportunamente, así como de tener los hemoderivados disponibles para su uso.

La mortalidad materna, las complicaciones anteparto y periparto, son condicionantes que se retroalimentan per se, al no detectarse, aparentemente, múltiples factores de riesgo que desarrollen un motivo de atención precoz o alarma.

Hasta un 20% de las mujeres en condición de periparto, llegan a desarrollar patología obstétrica, con la consuecuente evidencia de complicaciones asociadas, hemorragia, shock, y falla orgánica múltiple, y compromiso vital del binomio.

De igual manera, un 15% de las mujeres embarazadas en el primer trimestre, concurren con un sangrado anormal, lo cual ocasiona puede tener como resultado la pérdida gestacional.

Dentro de éstas condiciones, se define a las siguientes entidades clínicas, como causantes de pérdida gestacional a lo largo de las etapas de la gestación.:

A) Aborto espontáneo.

B) Amenaza de Aborto.

C) Aborto Incompleto.

D) Huevo muerto retenido.

E) Embarazo ectópico.

F) Enfermedad trofoblástica gestacional.

G) Sepsis obstétrica.

Mucha de la casuística, llega a ocurrir en condiciones subclínicas, lo cual demerita del valor real, para efectos de conocimiento epidemiológico y demográfico.

En la misma condición, la falta de desarrollo de infraestructura adecuada, es una situación que demerita la calidad de vida del binomio, así como del manejo en unidades de segundo y tercer nivel de atención en salud.

Es de reconocer la relevancia entre la mortalidad materna y la hemorragia obstétrica, por lo que su adecuado manejo constituye el paradigma sobre el cual la urgencia obstétrica debe ser determinada.

El incremento de la mortalidad materna se encuentra condicionada por la hemorragia obstétrica, la falta de reconocimiento al momento de determinar los signos de hipovolemia, así como el retraso del desarrollo de la cirugía (cesárea, histerectomía obstétrica, clamp arterial selectivo escalonado, etc), para contener, controlar o realizar manejo radical del proceso hemorrágico.

La definición ocupacional de la WHO señala el siguiente concepto:

“Pérdida sanguínea de 500ml o más, relacionado al parto, en el período inmediato, en las siguientes 24 horas, así como pérdida de más 1000ml, posterior a un evento de cesárea”.

La hemorragia obstétrica, es considerado un reto, incluso, para los más expertos en el área de urgencias. Es una condición imprevisible, imperante y que amerita ser resuelta por un equipo coordinado en sus acciones y tratamiento inmediato.

Diversos medios intrahospitalarios, han desarrollado protocolos de atención, ante la evidencia de una hemorragia obstétrica, uno de ellos es conocido como: código mater.

El triage obstétrico, es un proceso de valoración de respuesta médica, rápida, mediante la aplicación de un sistema estandarizado de escalas aplicables a las pacientes con hemorragia activa en alguno de los trimestres de la gestación, y su uso, manejo, actuación y modos de respuesta se encuentra basado en lineamientos técnicos, científicos, académicos y de pronta respuesta para el salvamento adecuado del binomio madre-hijo.

Éste sistema incluye; tratamiento en base a manejo ABC obstétrico, uso de una ruta crítica, tratamiento in situ, y traslado en caso de que se requiera.

El triage obstétrico es utilizado tanto en el área de urgencias para iniciar su clasificación, así como su tratamiento inmediato, así como en las unidades de tococirugía, no se trata de un procedimiento más, sino de brindar una oportunidad de calidad para el binomio que se encuentra amenazado por pérdida hemática importante, con desarrollo de shock, hipoperfusión, y falla orgánica múltiple.

Se encuentra sostenida en pilares de acción:

A) Planificación desde la toma del caso.

B) Atención inmediata.

C) Permite a los profesionales de la salud establecer las bases del tratamiento (médico, quirúrgico, tener en cuenta a pediatría, medicina interna, terapia intensiva de adultos y neonatal).

D) Evitar la morbimortalidad maternofetal.

Mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo de la hemorragia obstétrica.

Durante el embarazo, existen diversos cambios y/o adaptaciones fisiológicas lo que conlleva a modificaciones hematológicas, siendo los más importantes:

1) Incremento de la masa eritrocitaria en un 20-30%.

2) Incremento del volumen plasmático de 50%, desarrollando anemia de tipo dilucional.

3) Incremento de los factores de coagulación, con disminución de la actividad del sistema fibrinolítico.

4) Disminución de la actividad del plasminógeno tisular.

5) Incremento de los niveles de fibrinógeno, con aumento del estado protrombótico.

6) Trombocitopenia fisiológica por modificaciones placentarias.

7) Aumento de actividad pro-coagulante, así como de fibrinólisis en la circulación útero-plaentaria.

Éstos mecanismos, tienen por lo tanto, especial importancia en el desarrollo de la hemorragia obstétrica, por lo que cada paciente debe de ser reanimada de manera dirigida y escalonada en base a sus condicionantes clínicos de ingreso. Estos mecanismos son propicios a su mayor presentación en las 2 primeras horas después del parto.

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTÉTRICA.

Preparto: Evaluación clínica exhaustiva al binomio, monitorizar frecuencia cardíaca fetal, frecuencia cardíaca materna, toma de laboratoriales urgentes por Biometría Hemática, Química Sanguínea, Tiempos de Coagulación, INR, realizar usg obstétrico de urgencia a fin de determinar presencia o evidencia de Hematoma subcoriónico, placenta previa, placenta percreta o acreta, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, entre otras.

Postparto:

Tono: Trastornos de la contractilidad de la musculatura uterina derivado de causa mecánica o no.

Tejido: Evidencia de restos placentarios adheridos aún al endometrio,

Traumatismosdel área genital que pasen inadvertidos, episiorrafia mal realizada, uterorrafia con complicaciones asociadas.

Trastornos de la coagulación.

PROCESO DE ATENCION DEL TRIAGE OBSTETRICO.

Una vez identificados los factores de riesgo asociados al binomio, debemos de trabajar en una base escalonada a partir de criterios ya establecidos, a partir de ello se debe derivar una atención coordinada para una resolución pronta y evitar complicaciones que ponga en peligro la estabilidad hemodinámica materno-fetal.

Manejo Activo del tercer período del trabajo de parto:

1) Administración de agente uteroactivo (oxitocina inmediatamente posterior al alumbramiento).

2) Tracción controlada del cordón, con buena técnica de Brandt-Andrews, maniobra de credé, maniobra de Freund, maniobra de Dublin.

3) Revisión de cavidad si se sospecha de restos placentarios retenidos.

4) Masaje uterino al finalizar procedimiento de parto, al menos por 5 minutos.

CODIFICACION DE LAS CONDICIONES CLINICAS DE LA PACIENTE CON HEMORRAGIA OBSTETRICA (CODIGO DE COLORES EN TRIAGE)

Hemorragia Postparto:

Continúa siendo una de las principales causas de mortalidad materna, de capital relevancia en países en vías de desarrollo. Múltiples factores externos, y sociodemográficos, son los que aquejan, contribuyen, y acentúan las complicaciones en esta entidad clínica.

Dentro de ellas, tenemos a las siguientes:

A) Área demográfica donde ocurre el parto.

B) Condiciones maternas previas al parto.

C) Controles Inadecuados prenatales.

D) Falta de suplementos vitamínicos a mujeres con síndrome anémico, deficiencia de zinc, magnesio, calcio, entre otros.

E) Desnutrición/malnutrición/parasitosis.

El concepto universal de la H. Postparto es el siguiente:

“Pérdida hemática, que ocasiona signos de inestabilidad hemodinámica e hipovolemia aguda, que amenaza la integridad materna”

La pérdida aguda de más de 1000cc de volumen sanguíneo en una misma unidad de tiempo, consecutivo al parto y alumbramiento es cons