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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

RECONOCIMIENTO Y EVALUACIÓN Síntomas y signos • Vómito en “ poso de café” (marrón oscuro, sangre desnaturalizada en el vómito). • Hematemesis (sangre roja brillante o coagulada en el vómito) • Melaena (heces negras, alquitranadas, malolientes que contienen sangre digerida) • Mareos posturales o desmayos. • Signos de hemorragia grave: o  definida como presencia de shock con taquicardia (frecuencia cardíaca> 100 latidos / min) o  hipotensión (presión arterial sistólica <100 mmHg)  o  piel húmeda al toque  o  hipotensión postural  en un paciente que no está clínicamente en shock. • Evidencia de anemia. • Signos de la enfermedad precipitante: ictericia, o signos de enfermedad hepática. • Signos de trastorno hemorrágico (petequias) • Telangiectasias bucales o faciales Es probable que el sangrado rectal rojo brillante, en ausencia de hipotensión, provenga de la parte inferior del tracto gastrointestinal Historia previa • Preguntar acerca de: o  ulceración péptica o  hemorragias anteriores o  enfermedad del hígado o  antecedentes familiares de sangrado o  medicación ulcerogénica / anticoagulantes o  alcohol o  pérdida de peso EVALUACIÓN DE RIESGO Es esencial clasificar a los pacientes de acuerdo con el Riesgo de Muerte / resangrado – Puntuación de Glasgow Blatchford (GBS)  ≥1 de alto riesgo; 0 de bajo riesgo  (ver Figura 1) Si más de uno de los siguientes, el paciente es de ALTO riesgo • Frecuencia cardíaca>  100 latidos / min y presión sistólica <100 mmHg, o hipotensión postural • Síncope reciente • Melena • Insuficiencia cardíaca o enfermedad hepática. • Hemoglobina (Hb) <130 g / L (hombre) o <120 g / L (mujer) • Urea > 6.5 mmol / L Marcadores adicionales de severidad • Sangrado tras el Ingreso • Sangrado gastrointestinal que surge después del ingreso por otra afección. • Úlcera con sangrado activo o vaso visible sin sangrado activo en la endoscopia. • malignidad diseminada ( Diseminación cancerosa ) • Enfermedad respiratoria severa Investigaciones • En todos los casos: o Hemograma completo o Función renal y electrolitos  • Sangrado no severo o  Muestras de sangre para eventual transfusión. • Sangrado severo: o INR o Pruebas de función hepática o Prueba cruzada (4 unidades) o   Notifique al Banco de Sangre el problema clínico y el grado de urgencia. Figura 1. ALGORITMO DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Es una ayuda para el juicio clínico.  PACIENTES PARA POSIBLE ALTA MÉDICA Manejo Clínico - en la Sala de Observación Observaciones - 2 horas • Ritmo cardiaco • PA: acostado y de pie a los 3 min. Investigaciones • Véase más arriba • Repetir Hemograma completo y función renal y electrolitos  4 horas después de la admisión a Observación. Tratamiento • Ninguno, a menos que se identifique una causa específica o un aumento en la gravedad 
 Revisión • Después de 6 h Criterios de admisión. • Puntuación de Glasgow Blatchford ≥1 • Episodio adicional de sangrado gastrointestinal • Inestabilidad hemodinámica. • Resultados sanguíneos anormales Criterios de ALTA MÉDICA para Endoscopia ambulatoria • Glasgow Blatchford de 0 • Sin comorbilidades que requieren ingreso agudo • Información al paciente • Solicitar Endoscopia Digestiva Alta previo al alta • Entregue una copia de la carta de alta al paciente PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISIÓN Sangrado NO severo de causa NO varicosa • Constantes Vitales con vistas a la endoscopia digestiva alta dentro de las 24 horas  siguientes • Colocar una cánula IV de gran diámetro • Permitir comida y bebida hasta 4 horas antes de la endoscopia • No es necesario ningún tratamiento antes de la endoscopia Sangrado SEVERO no varicoso La primera prioridad es reemplazar la pérdida de líquido y restaurar la presión arterial. • Inserte dos cánulas IV de gran diámetro (14 G o 16G ) • Infundir solución de lactato de sodio compuesto (Hartmann) (o, alternativamente, cloruro de sodio 0.9%) 1–2 L durante 30–120 min para lograr una P.A sistólica > 100 mmHg • En pacientes con enfermedad cardíaca significativa, considere insertar Via Venosa Central (VVC) para iniciar el reemplazo de líquidos por vía intravenosa • Detener antihipertensivos, diuréticos, AINE, anticoagulantes. • Medir la diuresis. Los pacientes con una buena reposición de fluidos tienen una producción de orina de 0.5 mL / kg / h • Mantenga al paciente sin ingerir nada por vía oral. ( Nil by mouth ) • Transfundir tan pronto como haya sangre disponible; consulte las pautas sobre sangre y productos sanguíneos. o si ha existido una pérdida mayor del 50% del volumen sanguíneo total en 3 horas, siga el protocolo de hemorragia masiva. Contacte con el Banco de Sangre para obtener productos sanguíneos rápidamente.  • Una vez que ha comenzado la reanimación, administre 80 mg de omeprazol por infusión intravenosa durante 40-60 min, luego por infusión IV continua de 40 mg en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% a 20 ml / h (8 mg / h) durante 72 h. • Organice la Endoscopia Digestiva Alta contactando a la unidad de gastroenterología. • Después de la reanimación preliminar, discuta todos los pacientes con hemorragia no varicosa grave con el equipo quirúrgico. Si es apropiado, transfiera al paciente a la planta de Cirugía para manejo adicional. • Las indicaciones para la intervención quirúrgica (o radiología intervencionista bajo atención quirúrgica) son: o hemorragia exanguinante, (demasiado rápido para reemplazar o requerir > 4 unidades de sangre para restaurar presión arterial) o fallo del Tratamiento Médico  o situación especial: p. Ej.Pacientes con un grupo sanguíneo raro o que rechazan las transfusiones de sangre. Sangrado de Varices Esofágicas La hemorragia por várices esofágicas siempre ha de considerarse de Riesgo Vital. • Identificar pacientes sospechosos por la historia clínica, notas hospitalarias anteriores o por signos clínicos (p. Ej.ictericia, ascitis, nevo de araña) • Inserte 2 cánulas IV de gran diámetro (14–16 G), 1 en cada fosa antecubital.    o En pacientes con enfermedad cardiovascular significativa, se recomienda una línea VC  • Inicialmente Infusión con cloruro de sodio al 0.9% 1 L durante 2–4 h: o si Hb <100 g / L, transfundir 1 unidad de sangre por cada 10 g / L <100 g / L  • Corrija el INR elevado con plasma fresco congelado,  el concentrado de complejo de protrombina está recomendado para hemorragias graves asociadas con warfarina. • Continuar el reemplazo de líquidos, con el objetivo de restaurar la frecuencia cardíaca <100 latidos / min, presión arterial sistólica > 80 mmHg y Hb ≥100 g / L, pero evite la sobrecarga y la infusión rápida de líquidos ya que aumenta el riesgo de resangrado. • Mientras espera la endoscopia, administre terlipresina en bolo de 2 mg IV y luego 1 mg de 6 horas. • Si la hemorragia aún no está controlada, hable con el equipo de gastroenterología. • Administre co-amoxiclav 625 mg por vía oral o 1.2 g IV ( si no se puede usar vía oral) por 8 horas durante 3 días o en pacientes alérgicos a la penicilina, dar aztreonam 1 g IV por 8 horas y metronidazol por vía oral 400 mg 8 horas o 500 mg IV por infusión 8 horas por tres días. Si previamente se colonizó MRSA, agregue vancomicina IV en infusión. o la alergia a la penicilina solo debe aceptarse como hipersensibilidad genuina si hay antecedentes convincentes de erupción cutánea dentro de las 72 horas de la dosis o reacción anafiláctica. La verdadera alergia a la penicilina es rara y, en muchas infecciones, los antimicrobianos alternativos son menos efectivos y con mayores riesgos. Si el paciente informa alergia a la penicilina, es imprescindible establecer, en la medida de lo posible, la naturaleza de la alergia reportada.  o En pacientes alérgicos a penicilina, la naturaleza de la alergia a la penicilina debe ser documentada a su ingreso. Si tiene alguna duda sobre si el paciente es realmente alérgico a la penicilina, discuta el caso con un microbiólogo o con el especialista en enfermedades infecciosas. o siempre obtenga hemocultivo antes de administrar un antibiótico. • Si el paciente está séptico: consulte las pautas de sepsis, sepsis grave y shock séptico. • En pacientes con encefalopatía de grado 4 vea la Insuficiencia hepática aguda con encefalopatía.  • Discuta la intubación endotraqueal con el equipo de gastroenterología y, si se decide que es necesario intubar, contacte al equipo de Anestesia o Cuidados Intensivos. • Póngase en contacto con el equipo de gastroenterología para obtener asesoramiento sobre el manejo adicional. MANEJO TRAS EL ALTA  Sangrado no varicoso • Continuar las observaciones hasta que se conozca el resultado de la endoscopia digestiva alta • Siga los consejos que aparecen en el informe de endoscopia El régimen de erradicación preferido para Helicobacter pylori es:  • omeprazol 20 mg oral 12 horas • amoxicilina 1 g oral 12 horas • metronidazol 400 mg oral 12 horas  durante 1 semana, luego continúe con omeprazol 20 mg por vía oral diariamente durante 3 semanas En pacientes alérgicos a la penicilina: • omeprazol 20 mg oral 12 horas • claritromicina 250 mg oral 12 horas • metronidazol 400 mg oral 12 horas durante 1 semana, luego continúe con omeprazol 20 mg por vía oral diariamente durante 3 semanas El cumplimiento absoluto de este régimen es esencial para lograr la erradicación con una tasa del 90% • Después de la erradicación exitosa de Helicobacter pylori y el uso de protectores gástricos para la prevención de úlceras, si la terapia con AINE debe re-introducirse, continuar con omeprazol 20 mg por vía oral todos los días durante el tiempo que el AINE sea requerido. • Si se identifica una neoplasia, consulte con Oncología • Pacientes que vuelve a sangrar: o si el paciente está estable y fue referir para la cirugía y vuelve a sangrar, solicite endoscopia urgente y discusiones con el equipo de cirugía de guardia. • Indicaciones para la intervención quirúrgica: o hemorragia exanguinante (demasiado rápido para reemplazar) o terapia endoscópica fallida o hemorragia mayor después de una terapia endoscópica exitosa o situación especial (por ejemplo, pacientes con un grupo sanguíneo raro o pacientes que rechazan la transfusión de sangre). Una hemorragia importante puede justificar una cirugía temprana. • Una vez acordado con el equipo médico, transfiera pacientes de alto riesgo a la planta de Cirugía. Sangrado varicoso • Póngase en contacto con el equipo de gastroenterología para obtener asesoramiento sobre el manejo: TRATAMIENTO MONITORIZADO Todos los pacientes • Frecuencia cardíaca y presión arterial cada 4 horas  • Observar el vómito para determinar el contenido de sangre y la tabla de heces para melaena • Hb diaria hasta que esta se estabilice. • En pacientes con hemorragia grave registre la diuresis diaria con un objetivo terapéutico de > 30 ml / h ALTA MÉDICA Y SEGUIMIENTO • Alta cuando el paciente esté estable Sangrado no varicoso • Si la úlcera duodenal es H. pylori positiva , pida un médico de cabecera que organice la prueba de antígeno fecal para H. pylori > 4 semanas después de completar la terapia de erradicación y repetir la endoscopia digestiva alta para verificar curación a las 6–8 semanas después del alta. • Si la Hb aún <100 g / L, comience sulfato ferroso 200 mg por vía oral 8 horas • Sangrado no grave con patología transitoria (p. Ej., Desgarro de Mallory-Weiss o erosión aguda ): o alta inmediata después de la endoscopia sin seguimiento • Sangrado no grave y enfermedad relacionada con la úlcera: o dar de alta a pacientes jóvenes estables (<45 años) inmediatamente después de la endoscopia o dar de alta a pacientes de más edad (> 45 años) cuando su condición sea estable • Sangrado severo y enfermedad relacionada con la úlcera: o Alta médica cuando su condición y la Hb estén estables Sangrado varicoso • Comience con propranolol 40 mg por vía oral durante 12 horas, excepto que esté contraindicado, como profilaxis para futuros sangrados. • Consulte al especialista para organizar el seguimiento en consutla externa. Neoplasia • Discuta otras investigaciones y tratamiento con el equipo de cáncer del tracto gastrointestinal superior.

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