No prescriba tratamiento con gentamicina durante más de 3 días a menos que se indique o por un Especialista en enfermedades infecciosas.
En todos los pacientes tratados con gentamicina, mida la creatinina sérica diariamente y la gentamicina sérica. Como la gentamicina tiene un índice terapéutico estrecho, la dosificación precisa es esencial para prevenir la toxicidad
Nota: pueden producirse problemas de sordera y equilibrio a niveles terapéuticos. Si ocurren SUSPENDER el medicamento.
DOSIFICACIÓN UNA VEZ AL DÍA
NO USE ESTE PROTOCOLO para en las siguientes categorías de pacientes:
• Ascitis
• Mujeres embarazadas
• Endocarditis:
• Fibrosis quística (FQ)
• Quemaduras mayores
• Aclaramiento de creatinina (CrCl) < 20 ml / min.
En estas situaciones, a menos que exista un protocolo específico, use el nomograma de gentamicina para regímenes de dosis diarias múltiples para seleccionar una dosis inicial y régimen, luego ajuste sobre la base de la concentración de gentamicina sérica (ver Monitorización en regímenes de dosis diarias múltiples ). Si no hay contraindicaciones para su uso, la dosificación una vez al día con gentamicina es más segura, más conveniente y más barata que los regímenes de dosis diarias múltiples
Primera dosis
• Pesar al paciente y calcular el peso corporal ideal.
• Si no es apto para pesarlo, calcule el peso
Si el paciente está desnutrido y no es apto para pesarlo, no use el peso corporal ideal, use PESO ESTIMADO (esta estimación será inferior al peso corporal ideal en pacientes desnutridos).
• Use el peso más bajo [real (o estimado) o ideal] para seleccionar la dosis de la Tabla 1.
o NOTA: consultar dosis dependiendo de la marca o preparación usada en su Hospital.
• Diluir la dosis de gentamicina en 100 ml de glucosa al 5% o cloruro de sodio al 0.9% y administrar por vía intravenosa, infusión durante 1 hora
• Anote en la Historia clínica o notas de enfermería la hora a la que se inició la administración.
Tabla 1: Bandas de dosis para gentamicina 7 mg / kg (dosis máxima 560 mg diarios) IV por infusión durante 60 min
Peso más bajo (real o ideal) (kg)
Dosis de gentamicina (mg)
44-48
320
49-54
360
55-60
400
61-65
440
66-71
480
72-77
520
≥78
560
Monitorización de la primera dosis
Mida la concentración entre 6 y 14 horas después del inicio de la primera perfusión.
• Tomar muestras de sangre para gentamicina (10 ml de sangre para coagulación) y creatinina 6 –14 h después del inicio de la infusión No tomar muestras a través de una cánula utilizada para perfusión.
• Solicitar la medición de la concentración de gentamicina y documentar en la historia clínica del paciente . Es imprescindible que el momento en que se comenzó la infusión y el momento en que se tomó la muestra sean documentado con precisión en la Historia clínica.
• Complete la solicitud de analítica de la siguiente manera:
o Tipo de ensayo antimicrobiano - marque la casilla de gentamicina
o Frecuencia de la dosis: marque una casilla diaria
o Anote la dosis, la fecha y hora de la última dosis
o Muestra (s) tomada (s.
o Anote la fecha y hora de la muestra aleatoria tomada
Interpretación e intervalo de dosis
• Verifique los resultados de sangre para el nivel de gentamicina en la analítica.
• Calcular el intervalo de tiempo entre el inicio de la infusión de gentamicina y el tiempo en el que se tomó la muestra para los niveles.
• Trace el intervalo de tiempo contra el nivel de gentamicina para seleccionar el intervalo de dosificación en la Figura 1
Figura 1.
• Para obtener información adicional sobre los intervalos de dosis y la monitorización posterior, consulte la Tabla 2
• Administre la siguiente dosis (7 mg / kg por infusión; consulte la Tabla 1 ) en el momento después del intervalo trazado en la Figura 1
Tabla 2: Información adicional sobre los intervalos de dosis de gentamicina y el seguimiento posterior
Concentración de gentamicina sérica resultado a las 6–14 h
Acción e intervalo
Cae en la línea que divide los intervalos de tiempo
Seleccione el intervalo de tiempo más largo
Por encima del límite superior para Q48h
Abandone el régimen de una vez al día.
Pare la gentamicina y discutir indicación y ajuste de dosis e intervalo de tiempo con Microbiología.
Caídas en el área Q36h o Q48h
Es probable que el paciente tenga insuficiencia renal.
Seguir con dosis recomendada en régimen de dosificación intermitente (Tabla 1) , pero aumente el intervalo de dosis a 36 h o 48 h, dependiendo de dónde cae la gráfica en la Figura 1.
Monitorice la concentración de gentamicina 6–14 h después de cada dosis posterior
Cae en el sector Q24h o es <2 mg / L
Continuar con el régimen de una vez al día en el intervalo de dosis de 24 h.
Verifique la concentración de gentamicina en 3 días, (usando el mismo método), o antes si la condición del paciente sugiere que la función renal puede haberse deteriorado.
Si la concentración sérica de gentamicina tomada entre 6 y 14 h desde la primera dosis no está disponible dentro de las 24 horas de la primera dosis
Calcule el intervalo de dosificación provisional de acuerdo con la función renal del paciente de la siguiente manera:
• Mida la creatinina sérica y calcule CrCl a partir de 1 de las siguientes ecuaciones (no use TFGe)
• Si la creatinina del paciente <60 µmol / L use 60 µmol / L como valor mínimo para evitar falsamente produciendo un alto aclaramiento de creatinina
o Mujeres:
• Hombres :
* peso - use el peso corporal ideal a menos que el paciente parezca tener bajo peso.
• Si el paciente parece tener peso bajo y está en condiciones de pesarlo, use el peso corporal REAL
• Si el paciente parece tener bajo peso Y no es apto para pesarlo, ESTIME su peso corporal
• Use la Tabla 3 para seleccionar el intervalo de dosis de acuerdo con CrCl
Tabla 3: Intervalo de dosis de gentamicina según CrCl
CrCl (ml / min)
Intervalo de dosificación (h)
> 60
24
40-59
36
20-39
48
< 20
No use este protocolo
• Prescriba gentamicina de acuerdo con la dosis inicial y el intervalo calculados. Siga las recomendaciones de cada fabricante.
• Anote cuando se empezó la infusión
o administre la siguiente dosis (7 mg / kg por infusión como se indica anteriormente; consulte la Tabla 1 ) después del intervalo indicado por Tabla 3 de arriba.
Después de medir la concentración de gentamicina, no le dé más de una dosis apaciente sin conocer el resultado del ensayo
Seguimiento adicional
• Controle la creatinina sérica diariamente.
o Calcule CrCl a partir de creatinina sérica para verificar que el intervalo de dosis no ha cambiado
• Si se debe cambiar el intervalo de dosis, verifique la concentración de gentamicina 6 –14 h después del inicio de la siguiente infusión (anote la hora de inicio de la infusión y la hora del muestreo) y use la Figura 1 para verificar intervalo de dosis correcto
DOSIFICACIÓN DIARIA MÚLTIPLE
Nomograma de gentamicina para regímenes de dosis diarias múltiples
Este nomograma NO debe usarse en niños o pacientes con fibrosis quística (FQ)
Nomograma para la dosificación de gentamicina (ideado por el Prof. G. Mawer), que proporciona una dosis de carga (L), una dosis de mantenimiento (M) y un intervalo adecuado entre dosis para un paciente adulto donde se conocen:
• la concentración sérica de creatinina (A)
• la edad (B)
• y el peso corporal (D)
Para usar, une A a B con una línea que cruza C; luego une esta intersección en C a D con una línea que cruza M y L
Monitorización de regímenes de dosis diarias múltiples
• Para pacientes con F.Q, consulta la Guía de Cada Hospital.
• Para pacientes con endocarditis infecciosa, consulte la guía de endocarditis infecciosa ya que los niveles objetivo difieren en esta indicación.
• Mida la gentamicina sérica después de 24 h.
o Tomar una muestra mínima inmediatamente antes de la tercera dosis y una muestra máxima 1 hora después de la dosis (las dosis se administran por inyección IV, NO por infusión)
• La concentración máxima objetivo es 5–10 mg / L
• La concentración mínima debe mantenerse <2 mg / L
• La relación entre la dosis de mantenimiento y la concentración en estado estable es lineal.
• Duplicar la dosis duplicará las concentraciones séricas máximas y mínimas, suponiendo que la función renal es estable.
Medición de concentraciones mínimas y máximas
• Tome muestras de sangre para gentamicina (10 ml de sangre coagulada) justo antes de la inyección intravenosa para la concentración mínima previa a la dosis y 1 hora después de la inyección intravenosa para la concentración máxima posterior a la dosis.
o No tomar muestras a través de una cánula utilizada para inyección IV
• Solicite la medición de la concentración de gentamicina y documente en el registro del paciente.
• Es imprescindible que el tiempo en que se administró la inyección IV y el momento en que se tomó la muestra estén documentados con precisión .
• Complete el formulario de solicitud de microbiología (de la siguiente manera:
o Tipo de ensayo antimicrobiano: marque la casilla de gentamicina
o Frecuencia de dosis: marque la casilla de cada 8 horas o de cada 12 horas. Si el intervalo de dosificación es mayor que este (por ejemplo, 24 horas o 36 horas), marque la casilla ..... hora y complete la frecuencia
o Introduzca la dosis, la fecha y la hora de la dosis alrededor de la cual se medirán el valle y el pico.
o Muestra (s) tomada (s) - marque la casilla de pre-dosis o post-dosis según corresponda
o Anote la fecha y hora de la muestra tomada
o Anote la fecha y hora tomadas nuevamente en la parte inferior del formulario
GENTAMICINA
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