MANUAL DE EMERGENCIAS
Es posible que se necesite tratamiento antes de realizar cualquier diagnóstico.
Recuerde el abordaje ABCDE
Reanimación inicial
Vía aérea y columna cervical
Cualquiera que sea la causa del coma, un paciente puede morir o sufrir daño cerebral debido a la obstrucción de la vía aérea, depresión respiratoria o fallo circulatoria.
Limpie y proteja las vías respiratorias de inmediato
Inmovilice la columna cervical si sospecha un trauma.
Respiración
Si la respiración parece inadecuada, ventile con O2 utilizando una bolsa auto inflable con un depósito de O2.
Un paciente SIN lesiones aparentes, que parece estar respirando adecuadamente puede ser examinado en decúbito supino. Colocarlo en posición de recuperación o de decúbito lateral evita el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias.
Evalúe la Frecuencia Respiratoria (FR)
Circulación
Mida el pulso y presión arterial.
Observe y sienta la piel. 2.1 Busque cambios en color, sudoración y temperatura.
Obtenga acceso venoso.
Coloque le paciente en monitorización cardíaca.
Reemplace líquido IV si está indicado (señales de deshidratación)
Nivel de conciencia
Evaluar el nivel de conciencia con GCS.
Realice una glicemia capilar. 2.1 Y trate la hipoglucemia de inmediato.
Evalúe el tamaño de la pupila y sus reflejos.
En pacientes con antecedentes de alcoholismo o que parecen estar desnutridos administre tiamina intravenosa lenta (consulte Vademecum)
Historia
Obtenga un relato detallado de lo ocurrido del equipo de ambulancias y los familiares y amigos del paciente.
Con especial interés en:
¿Cómo se encontró al paciente?
¿Cuándo fue visto por última vez?
¿Hay alguna sugerencia de trauma?
¿Hay algún historial de convulsiones o epilepsia?
¿Ha habido viajes al extranjero recientes?
Síntomas previos
Historial médico: incluyendo depresión y patología mental.
¿Qué medicación tiene el paciente a su alcance? Riesgo de sobredosis.
Antecedentes farmacológicos.
Consulte previos episodios en el hospital y en Emergencias
Exploración Física
Examinar a fondo al paciente para detectar enfermedades y lesiones.
Revise la ropa y las posesiones en busca de medicamentos, pastillas, drogas, pulseras o colgantes de alertas médicas (Diabetes, Epilepsia, Hemofilia,…).
La frecuencia respiratoria ELEVADA puede reflejar:
Vías aéreas obstruidas
Aspiración
Neumonía
CAD
Insuficiencia hepática o renal
Intoxicación por:
Salicilato
Metanol
La depresión respiratoria puede deberse a:
Intoxicación (Ej., Barbitúricos, opioides, tricíclicos)
Aumento de la Presión Intracraneal (PIC)
La compresión del tronco encefálico o el daño por un derrame cerebral pueden causar una respiración rápida, irregular o intermitente (Cheyne-Stokes).
Si presenta Bradicardia, considere:
Hipoxia
Bloqueo cardíaco completo
Aumento PIC
Envenenamiento
Digoxina
Betabloqueante
Si se encuentra Taquicárdico, esto puede indicar:
La FA puede estar asociada con Embolia cerebral.
La hipotensión sugiere:
Hipoxia
Shock: hipovolémico, anafiláctico o séptico.
Envenenamiento
La hipertensión puede deberse a un aumento de la PIC
Examine la PIEL buscando:
Palidez
Cianosis
Ictericia
Nevus de araña
Pliegues o cicatrices en la piel
Pigmentación (enfermedad de Addison)
Erupciones cutáneas (Ej., púrpura en la infección meningocócica o CID)
Marcas de inyección
drogadicción
tratamiento médico
Signos de trauma
El eritema o las ampollas sobre los puntos de presión indican que el paciente ha estado inconsciente durante algunas horas.
Mida la temperatura rectal con un termómetro de baja lectura si la piel se siente fría.
El coma es común a temperaturas inferiores a 30 ° C. Ver Hipotermia.
El examen neurológico incluye:
· GCS
· Fuerza de las extremidades
· Tono muscular y reflejos
· Fondo óptico
· Tímpanos
· Rigidez del cuello (excepto en la lesión del cuello)
· Palpación de la fontanela en los bebés.
Los signos de lateralización como la debilidad facial o de las extremidades, pueden ser causados por un derrame cerebral, sangrado intracraneal o problemas preexistentes (por ejemplo, derrame cerebral previo o parálisis de Bell).
La parálisis del nervio ocular o el estrabismo divergente con coma pueden indicar encefalopatía de Wernicke o intoxicación tricíclica.
Busque signos sutiles de actividad convulsiva (por ejemplo, espasmos de los músculos oculares o párpados, movimientos inusuales de las extremidades), que pueden indicar un estado epiléptico no convulsivo.
Observe el fondo de ojo pulsaciones venosas retinianas centrales espontáneas son poco frecuentes y se asocian con aumento de la PIC. Las hemorragias subhialoides (hemorragias de fondo de la mancha) sugieren hemorragia subaracnoidea.
La hipoglucemia puede causar debilidad localizada o coma e imitar un accidente cerebrovascular.
El coma sin signos de lateralización generalmente se debe a una intoxicación, un estado post-ictal, un derrame cerebral o insuficiencia hepática.
· los reflejos plantares extensores son comunes en estas condiciones.
Los antidepresivos tricíclicos a menudo causan coma con pupilas dilatadas, aumento del tono muscular, movimientos bruscos de las extremidades y extensores plantares.
En envenenamientos severos, puede haber:
o Flacidez muscular
o Depresión respiratoria y problemas respiratorios.
o Disminución generalizada de reflejos
El coma con pupilas pequeñas y depresión respiratoria sugiere intoxicación por opioides
En coma sin causa explicable administre de Naloxona (0.4–0.8mg IV), observando los cambios en el nivel de consciencia, frecuencia respiratoria y tamaño de la pupila. Si fue causado por Opioides la frecuencia respiratoria mejorará.
Investigaciones
Glicemia capilar y glucosa en sangre 1.1 Si la glicemia es baja TRATE no espere al laboratorio.
Gasometría Arteri 2.1 Registre fiO2 y si respira espontáneamente o está ventilado.
Analítica con: 3.1 Hemograma 3.2 Función renal y electrolitos 3.3 Tiempo de protrombina 3.4 Verifique los niveles de paracetamol y salicilato si se sospecha envenenamiento: el paracetamol solo no causa coma (excepto en casos tardíos con insuficiencia hepática), pero se puede haber tomado una mezcla de medicamentos. 3.5 La analítica de Emergencias para detección de Drogas o Sedantes no es necesaria, pero en el caso de un coma inexplicable, mantenga la sangre para un análisis posterior si es necesario.
El ECG puede mostrar arritmias (frecuente en el envenenamiento por antidepresivos tricíclicos)
Radiografía de tórax puede mostrar: neumonía, aspiración, trauma o tumor.
La tomografía computarizada TAC es obligatoria en todos los casos en los que no se pueda establecer una causa clara causante del coma. Proporcionará el Diagnóstico en: 6.1 Hemorragia subaracnoidea. 6.2 Accidente cerebrovascular 6.3 Traumatismo craneal 6.4 Tumores
Coma psicógeno
Los pacientes a veces fingen estar inconscientes.
Puede ser difícil estar seguro de esto: excluir otras causas primero.
Sospeche el coma psicógeno si se ha excluido una patología grave y cuando se abren los ojos, solo se muestra la esclerótica cuando los ojos se desvían hacia arriba (fenómeno de Bell).
NOTA del autor: en la práctica diaria tenemos muchos trucos para saber cuando alguien está simulando un Coma. En cualquier caso, realice los exámenes y pruebas anteriores antes de diagnosticar causa psicógena.