EL PACIENTE AGRESIVO Y VIOLENTO

PREVENCIÓN • Incidentes muy leves pueden convertirse en una situación violenta. Comunícate claramente para minimizar escalada RECONOCIMIENTO Señales de advertencia de violencia inminente • El paciente nos dice él mismo que se siente enojado y enfadado ó que está teniendo sentimientos violentos con ideas persecutorias prominentes • Los signos de advertencia sobre un estallido de violencia inminente: • aumento de la inquietud, tensión corporal, ritmo, excitación • aumento del volumen del habla, movimientos erráticos • expresión facial tensa y enojada, descontento • negativa reiterada a comunicarse • procesos de pensamiento poco claros, poca concentración • delirios o alucinaciones con contenido violento • amenazas audibles o gestos agresivos • reconocimiento de signos aparentes en episodios anteriores Contexto • La agresión o agitación puede ocurrir en: • enfermedad psiquiátrica • enfermedad física • abuso de sustancias • trastorno de personalidad • estado de confusión independientemente de la causa subyacente • pacientes que han recibido medicamentos que afectan el comportamiento. COMPORTAMIENTO DEL PERSONAL MÉDICO • Mantener una distancia adecuada • Muévase hacia un lugar seguro, evite las esquinas. • Explicar intenciones al paciente y a otros. • Manténgase en calma, sereno, muestrese confiado • Asegúrese de que su lenguaje corporal no sea amenazante • Evite movimientos bruscos. SEGURIDAD • No intente tratar con un paciente violento por su cuenta. • Mantenga a otros pacientes alejados. • Mantenga a otro personal alejado pero a una distancia de ayuda • Si es posible, mueva al paciente a un área tranquila ( los pacientes psiquiátricos se suelen examinar y entrevistar en el Interview Room en Reino Unido). EVALUACIÓN La evaluación debe ser realizada por un médico cualificado en este proceso. Los médicos junior deberían evitar estas evaluaciones. Informar a un compañero com más experiencia para tratar y evaluar a este tipo de pacientes o bien solicitar la supervisión y ayuda de este.  Si hay signos de violencia inminente, informe a la enfermera jefe o al jefe de la guardia que identificará a cualquier miembro del personal de servicio que han sido entrenados en técnicas de restricción Evaluar usando la desescalada verbal • Participar en una conversación, reconocer preocupaciones y sentimientos. • Pregunte por razones de inquietud, fomente el razonamiento • Pida que  entregue cualquier arma (no entregada) • Si el paciente está demasiado perturbado para tales medidas o no responde: • considerar la restricción física por parte del personal capacitado y / o la policía (ver más abajo) Historia • Trate de obtener el historial del paciente y colecte información de quienes lo conocen. • pregunte si esto ha sucedido antes y cómo se manejó • preguntar sobre cualquier medicación psicotrópica regular Examen del estado mental • Realice un examen del estado mental observando: • apariencia general y comportamiento del paciente • habla • atención y concentración • estado de ánimo: subjetivo y objetivo • pensamiento: evidencia de disociación, pensamientos irrelevantes, delirios, pensamientos de autolesión o daño a otros • alucinaciones • evidencia de deterioro cognitivo • visión Evaluar la capacidad mental Tenga en cuenta la normativa aplicable en cada país. Nosotros seguimos la “Mental Capacity Act”. • La evaluación de la capacidad es ESPECÍFICA para una Tarea o una decisión CONCRETAS.  • La definición legal de alguien que no puede tomar decisiones autónomas es aquel que no puede realizar lo siguiente: • comprender la información sobre el tratamiento propuesto, su propósito y por qué se propone • retener esa información el tiempo suficiente para poder tomar una decisión • usar o sopesar esa información como parte del proceso de toma de decisiones • comunicar su decisión por cualquier medio posible (por ejemplo, habla, usar lenguaje de señas u otros medios) Donde haya alguna duda o desacuerdo sobre si el paciente tiene o no capacidad, una Orden Judicial será necesaria. Debe buscar asesoramiento, en horario de oficina de lunes a viernes, de departamento médico legal o del director médico o director ejecutivo de guardia a través de centro de llamadas del hospital Examen físico • Si es seguro hacerlo, obtenga el consentimiento del paciente e intente un examen físico completo, buscando fuentes de infección y / o déficits neurológicos • si no es seguro, documente los motivos y realice el examen una vez el paciente esté estable, o pase este paciente al turno siguiente o si se transfiere al paciente a otra sala o especialidad. Evaluar los factores de riesgo de violencia. • Jóvenes, hombres, historial de violencia. • Uso indebido de alcohol u otras sustancias, independientemente de otro diagnóstico • Deficiente cumplimiento de los tratamientos sugeridos. • Rasgos de personalidad antisocial, explosiva o impulsiva. • Síntomas activos de esquizofrenia o manía, en particular con: • delirios o alucinaciones enfocadas en una persona en particular • delirios de control, particularmente con un tema violento • preocupación específica por la violencia • agitación, excitación, hostilidad manifiesta o sospecha TRATAMIENTO INMEDIATO Principios • Si se sospecha una enfermedad mental aguda (por ejemplo, esquizofrenia o hipomanía), consulte al equipo de psiquiatra de guardia. • Si el paciente es anciano, con confusión aguda, vea Delirio (estado de confusión agudo) en pacientes ancianos. • Si el paciente tiene síntomas y signos de abstinencia de alcohol, consulte el apartado de Manejo de la abstinencia de alcohol. • Si el paciente está intoxicado, pero es apto ( está médicamente estable y sin riesgo inmediato evidente para su seguridad o su vida )para ser arrestado y puesto bajo custodia, solicite asistencia policial.  • Si no se aplica nada de lo anterior, las opciones disponibles dependen de la capacidad mental del paciente; consulte Sección de capacidad en la guía de consentimiento. El paciente que es CAPAZ de tomar decisiones • Responsabilizar al paciente por sus acciones. • Manejar la causa subyacente de la agitación. • No administrar medicamentos sin el consentimiento del paciente. El paciente carece de capacidad Asegúrese siempre de que cualquier intervención utilizada sea la menos perjudicial o restrictiva con respecto a los derechos básicos y libertad del paciente, específicos necesarios, razonables y en su mejor interés • Llevar a cabo una discusión multidisciplinaria para decidir si la sedación rápida es segura y apropiada.  • Tome todos los medios necesarios para evitar lesiones a sí mismo, al resto del personal o pacientes, o daños a la propiedad. • considere el uso de restricción física y / o medicación si fuera necesario - vea abajo • Manejar la causa subyacente de la agitación. RESTRICCIÓN FÍSICA El uso de cualquier retención física es el último recurso. Una vez que el personal intenta restringir a un paciente, una situación amenazante puede volverse violenta. El personal médico y de enfermería no debe intentar restringir físicamente al individuo, pero debe solicitar asistencia de cualquier personal de servicio entrenado en técnicas de restricción física.  Bajo la Ley de Capacidad Mental para una persona que carece de capacidad, la persona que toma medidas ( el facultativo en este caso ) debe creer razonablemente que la restricción es necesaria para evitar daños a la persona que carece de capacidad, al personal médico y a otros pacientes. • Cuando se restringe a los pacientes, se realiza bajo 'ley común' para mantener la seguridad del paciente, del personal y de otros pacientes. Cualquier medida tomada debe ser razonable y proporcional a las circunstancias. • Use la retención física sólo si hay suficiente personal para lograrlo de forma efectiva y usted percibe peligro inminente porque el paciente:  • muestra abuso verbal prolongado y grave, amenaza al personal o está alterando el normal funcionamiento del departamento. • amenaza o intenta autolesionarse • en riesgo de de agotamiento por sobreactividad prolongada • en riesgo de lesión grave para sí mismo y / o para otros • intenta fugarse si está detenido por Orden Judicial y en una sala abierta. Las NICE guidelines decreta que se debe tener un mínimo de 2 empleados para retener a alguien y 3 empleados si la persona se retiene en el suelo.  • Bajo ninguna circunstancia inflija dolor de forma deliberada al paciente. • Siempre que sea posible, evite retener a alguien en el suelo (particularmente en la posición de decúbito prono).  • La restricción física, en cualquier posición, debe ser por el mínimo tiempo posible para controlar la situación. • Si no hay personal capacitado disponible, o si el paciente está haciendo ataques físicos considerables o esfuerzos serios para destruir la propiedad, abandone la escena de inmediato y solicite asistencia policial.  La policía siempre responde a una llamada de asistencia, pero no se les permite ayudar en restringir a los pacientes para el tratamiento ( según la normativa aplicable en UK, remitir a la legislación de cada país ) MEDICACIÓN Si se sospecha un nuevo daño cerebral, evite la medicación hasta después del TAC.  Verifique el cuadro de prescripción de los medicamentos recetados previamente.Reduzca las dosis de medicación de manera adecuada en ancianos o enfermos. Si el paciente es anciano, consulte la Guía Delirio (estado de confusión agudo) para personas mayores, especialmente para dosis de los medicamentos, teniendo en cuenta que la olanzapina y la risperidona puede causar efectos secundarios graves, como accidentes cerebrovasculares en pacientes de edad avanzada. A menos que la dosis para los ancianos se especifice, las dosis de medicación se deben reducir a la mitad para los pacientes ancianos. • En casos de abuso de sustancias, trate cualquier síntoma que sugiera abstinencia.  • Trate de persuadir al paciente para que acepte medicamentos orales. • si esto no es posible, use la vía parenteral ( no mezcle dos medicamentos en una jeringa ) • Las opciones de medicación recomendadas son: • lorazepam (como primera opción) 1 mg oral / IM  o repetido cada 6 horas si es necesario  o adulto dosis máxima 4 mg en 24 h (ancianos 0,5-1 mg; máximo 2 mg en 24 h).  o Para inyección IM diluir lorazepam con un volumen igual de agua o cloruro de sodio al 0.9% o Use IM solo cuando la ruta oral no esté disponible • Si no hay respuesta 1 hora después del lorazepam oral, administre olanzapina oral 10 mg (5 mg a ancianos) o risperidona 1–2 mg (ancianos 0,5–1 mg) • Si la medicación oral falla, considere el tratamiento IM.  o Si usó 1–2 mg de lorazepam (ancianos 0,5-1 mg), tenga flumazenil a mano en caso de depresión respiratoria.  o Las alternativas son aripiprazol 9.75 mg, prometazina 50 mg • Ó, como último recurso, y sólo después de que se haya realizado un ECG , considere haloperidol 5 mg • no usar haloperidol en pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedad cardíaca o si el paciente está tomando otra medicación que prolonga el intervalo QT o un intervalo QT prolongado es una contraindicación para prescripción de haloperidol.  ♣ El rango normal del intervalo QTc es de hasta 440 milisegundos.  ♣ QTc prolongación definida como> 450 milisegundos para hombres y > 470 para mujeres • En pacientes de edad avanzada NO USAR aripiprazol, prometazina o haloperidol 5 mg – ver Delirio en personas de edad avanzada, para orientación de tratamiento • Si no hay respuesta a las 2 formas anteriores de medicación, consulte con el equipo de Psiquiatría de guardia • No prescriba más allá de los límites del Vademecum y tenga en cuenta el efecto acumulativo de la combinación de medicamentos. • Si se usa haloperidol, tenga en cuenta el impacto del metabolismo de primer paso y la distonía aguda o si usa haloperidol, tenga disponible la Prociclidina en caso de reacción distónica MANEJO POSTERIOR • Vigilar los signos vitales. • Registre la PA, el pulso, la frecuencia respiratoria, la hidratación, el oxímetro de pulso y el nivel de conciencia como se acordó con el equipo multidisciplinario hasta que el paciente esté completamente consciente • Anote en la Historia clínica si existe un plan de atención adicional Documentación • Registrar el incidente de forma clara . • Complete un informe de incidente adverso /  Datix con declaraciones de los testigos Una vez estable • Continuar observando de cerca como paciente hospitalizado durante al menos 24 horas • Reevaluar el estado mental y revisar el estado del paciente bajo la Ley de Salud Mental • Manejo acorde a la condición subyacente. • Al transferir al paciente entre departamentos, enviar detalles de: o Incidente o medicación prescrita o plan terapéutico 

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