MANUAL DE EMERGENCIAS
Recuerde: los pacientes hipertensos con dolor torácico y / o de espalda repentino y severo pueden tener una disección aórtica aguda.
Patología
La disección aórtica es la división longitudinal de los medios aórticos musculares por una columna de sangre. La disección puede extenderse proximalmente (posiblemente
resultando en incompetencia aórtica, bloqueo de la arteria coronaria, taponamiento cardíaco), distalmente (posiblemente involucrando el origen de varias arterias), o ruptura interna nuevamente en la luz aórtica, o externamente (por ejemplo, en el mediastino, lo que resulta en un desangrado rápido).
Más del 70% de los pacientes tienen antecedentes de hipertensión. Ocurre con mayor frecuencia en personas con válvula aórtica bicúspide, síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos. Hasta el 20% sigue cirugía cardíaca reciente o angiografía / angioplastia reciente.
La disección puede clasificarse en el tipo de Stanford "A" o "B", según esté involucrada o no la aorta ascendente, respectivamente. La mortalidad general es del 30% (35% tipo A y 15% tipo B).
Historia
La disección aórtica puede simular la presentación de un IAM, lo que requiere un alto índice de sospecha.
Por lo general, se presenta con un inicio brusco, dolor agudo, desgarrante o desgarrado (máximo al inicio) en el tórax anterior o posterior. La migración del dolor puede reflejar la extensión de la disección.
El síncope ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes, a veces en ausencia de dolor.
Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar un déficit neurológico asociado con dolor torácico.
Examen
El paciente generalmente está aprensivo y angustiado, con dolor que es difícil de aliviar, incluso usando opioides IV. Las claves para el diagnóstico incluyen:
• Un soplo de regurgitación aórtica (30%).
• Asimetría o ausencia de pulsos periféricos o un déficit de pulso (15–20%).
• Hipertensión.
• Hipotensión con características de taponamiento o signos neurológicos asociados con dolor (p. Ej. Secundaria a afectación de la arteria espinal / carótida).
Investigaciones
• Enviar sangre para U&E, glucosa, FBC, coagulación y cross-match.
• Obtenga un ECG y CXR.
La disección aórtica torácica generalmente resulta en un CXR anormal. Se pueden ver uno o más de los siguientes cambios:
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El ECG puede demostrar isquemia miocárdica, Hipertrofia ventricular izquierda o isquemia
Tenga en cuenta que aproximadamente 12% de los pacientes con disección aórtica tienen un CXR normal y aprox. 30% tienen un ECG normal.
La angiografía por TC o la angiografía formal proporcionarán el diagnóstico definitivo.
En un paciente hemodinámicamente inestable, el eco transesofágico en el teatro puede ser la investigación de elección.
Manejo
Ante la sospecha de disección aórtica:
Proporcione O 2 con mascarilla, según corresponda.
Inserte 2 cánulas IV de gran calibre (14G) y haga un cross match a para 6 unidades de sangre (informe al banco de sangre del diagnóstico sospechado).
Administre morfina IV y valore según la respuesta (± antiemético).
Llame al equipo cardiotorácico y al cardiólogo en una etapa temprana.
Inserte una línea arterial (preferiblemente arteria radial derecha) y discuta con equipos especializados cómo controlar la PA (por ejemplo, infusión de labetalol).
Organizar investigaciones adicionales basadas en el asesoramiento especializado y los recursos disponibles (por ejemplo, aortografía, ecocardiografía, tomografía computarizada, resonancia magnética).