MANUAL DE EMERGENCIAS
La cetoacidosis diabética (CAD) está causada por niveles de insulina bajos, ya sean absolutos o relativos.
El aumento de glucosa en plasma causa una diuresis osmótica, con Na+ y pérdida de agua (hasta 8-10L), hipotensión, hipoperfusión y shock. Los mecanismos hormonales compensatorios normales están abrumados y conducen a un aumento de la lipólisis. En ausencia de insulina, esto da como resultado la producción de ácidos grasos no esterificados, que se oxidan en el hígado a cetonas.
Pacientes jóvenes, diabéticos no diagnosticado, a menudo se presentan con una CAD desarrollada a largo de 1-3 días.
Los niveles de glucosa en plasma pueden no estar drásticamente aumentados.
La cetoacidosis euglucémica puede ocurrir.
En un análisis de orina encontraremos cetonuria.
El estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) está causado por:
Una enfermedad intercurrente
Terapia diabética inadecuada
Eshidratación.
Se desarrolla durante días / semanas, y es más común en los ancianos.
El HHS se caracteriza por ( tienen que darse los 3 ):
Niveles de glucosa elevados (> 30 mmol / L)
Aumento de la osmolalidad de la sangre
Alta de cetonas urinarias.
La mortalidad es del 5 al 10%, pero puede ser aún mayor en los ancianos.
Causas
Piense en las cuatro "I” tanto por separado como (a menudo) en combinación:
Infección: los focos primarios comunes son el tracto urinario, el tracto respiratorio y la piel.
Infarto: miocardio, accidente cerebrovascular, tracto gastrointestinal, vascularización periférica.
Insulina insuficiente.
Enfermedad intercurrente (Intercurrent Illness)
muchas enfermedades subyacentes precipitan o agravan CAD y HHS.
Características clínicas
La crisis hiperglucémica puede presentarse de varias maneras.
Algunos de los siguientes síntomas suelen estar presentes:
Signos de deshidratación
Sed, polidipsia, poliuria, disminución de la turgencia de la piel, boca seca, hipotensión, taquicardia.
Síntomas gastrointestinales
Son comunes en la CAD con náuseas, vómitos y dolor abdominal.
Esto puede ser grave e imitar un "abdomen quirúrgico agudo".
Hiperventilación cómo compensación respiratoria de la acidosis metabólica:
Con respiración profunda rápida (respiración de Kussmaul)
Olor a acetona en el aliento es patognomónica de la CAD.
El verdadero coma es poco común, pero se pueden observar estados alterados de consciencia y / o déficits neurológicos focales
Que puede llegar a corregirse con el tratamiento
Esto ocurre particularmente en pacientes mayores con HHS.
Diagnóstico e investigaciones
Nuestro objetivo será confirmar el diagnóstico y buscar posibles causas subyacentes:
Revise la glicemia capilar
Realice un análisis de orina buscando glucosa y cetonas.
Analítica de sangre para
Hemograma, si sospecha infección
Función renal y electrolitos
Glucosa en sangre
Creatinina
Osmolalidad de la sangre
Calcularla mediante la fórmula
mOsm / L = (2 × Na +) + glucosa (mmol / L) + urea (mmol / L)Realice una Gasometría (Arterial o Venosa)
Busque acidosis metabólica ± compensación respiratoria
Radiografía de tórax, si se sospecha neumonía
ECG y monitorización cardíaca
Busque evidencia de hiper / hipopotasemia
Hemocultivos si sospecha de sepsis.
Microscopía y cultivo de orina y esputo.
Tratamiento
Si hay alteración de la conciencia o coma, optimice y mantenga una vía aérea permeable.
2. Administre Oxígeno de Alto flujo por máscara.
2.1 Considere la posible necesidad de Anestesia General e Intubación Endotraqueal para coma y / o shock severo.
3. Comience sueroterapia IV con solución salina al 0.9%
3.1 Si el resultado del laboratorio posteriormente muestra que el Na+ plasmático inicial es > 150 mmol / L, administre solución salina al 0.45%.
3.2 Administre 1000 ml de solución salina al 0,9% durante 30 minutos -1 hora, luego 500 ml / h durante las próximas 2 a 3 h.
3.3 La hipotensión persistente puede requerir un aumento de la tasa de infusión y / o la administración de coloides.
3.4 Evite la sobre-hidratación por una sueroterapia demasiado rápida con los riesgos de edema pulmonar y SDRA, especialmente en los ancianos y pacientes con Cardiopatía Isquémica.
4. Insulina: comience una infusión de insulina soluble usando una bomba intravenosa o una bureta pediátrica a 6U / h.
4.1 No se requiere dosis de carga.
4.2 Verifique los niveles de glucosa en plasma cada hora inicialmente.
4.3 Cuando la glucosa en plasma <14 mmol / L, disminuya la velocidad de infusión de insulina a 4U / h y reemplace la solución salina con dextrosa al 10% para ayudar a la eliminación de cetonas y el estado ácido-base.
5. Balance electrolítico: aunque el K+ total del cuerpo es bajo, el K+ plasmático puede estar alto, normal o bajo.
5.1 Con el tratamiento, el K+ ingresa a las células y los niveles plasmáticos disminuyen
5.2 Por lo tanto, a menos que los niveles iniciales de K+ sean > 5,5 mmol / L, administre 20 mmol / h de KCl
Realice un ECG y verifique los niveles de K+ cada hora.
5.3 A pesar de la presencia de acidosis metabólica, no administre bicarbonato de sodio.
5.4 Otros electrolitos como Ca2+, Mg2+ y PO4 estarán, normalmente, también alterados, pero rara vez necesitan tratamiento de emergencia.
6. Considere la colocación de una sonda nasogástrica para el riesgo de dilatación gástrica y aspiración.
7. Monitoree la producción de orina, es más precisa si se coloca un el catéter urinario.
8. Considere un catéter venoso central para controlar la PVC para guiar el tratamiento en los ancianos o en enfermedades graves.
9. Ingrese el paciente a UCI.
Otros aspectos del tratamiento
Los signos de infección a menudo están enmascarados. La fiebre en el paciente es rara , y un aumento de la serie blanca solo puede reflejar la cetonemia. En caso de duda, trate con un antibiótico de amplio espectro.
El reemplazo de líquido demasiado rápido puede causar insuficiencia cardíaca, edema cerebral y SDRA, especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente o ancianos. Puede ser necesario monitorizar la PVC.
La hiperglucemia puede desarrollar un estado de Hipercoagulabilidad: TVP o EP.
Administrar anticoagulación profiláctica con Heparina de Bajo Peso Molecular en CAD o HHS.
Siga siempre los Protocolos de su Departamento