ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL. MANEJO AGUDO

ANTECEDENTES • Cualquier aorta abdominal > 3 cm de diámetro es aneurismática • La probabilidad de ruptura aumenta con el tamaño. AAA puede presentarse de 3 maneras • Ruptura o mortalidad general 80–90%, aproximadamente 50% muere antes de llegar al hospital o más común si el diámetro > 5.5 cm • Sintomas: dolor de espalda y / o abdominal • Se encuentra incidentalmente (asintomático): 75% de todos los AAA diagnosticados RUPTURA AAA ( Aneurisma de Aorta Abdominal ) En todos los casos de sospecha de ruptura de AAA, informar al equipo quirúrgico de guardia, radiólogo intervencionista y equipo de anestesia de inmediato. Síntomas y signos • El dolor en el abdomen y la espalda ocasionalmente puede imitar un IAM con dolor retroesternal • Shock hipovolémico / colapso repentino • Masa abdominal pulsátil: no siempre palpable debido a la baja presión sanguínea u obesidad Presentación rara • Ruptura en el duodeno (fístula aortoentérica), normalmente en pacientes con reparación previa de AAA, pero ocurrir espontáneamente o sangrado masivo del tracto gastrointestinal superior (una causa rara debido a la ruptura del aneurisma en el duodeno) • Ruptura en la vena cava inferior (fístula aorto-cava) • Hematuria con dolor en el costado: descarte rupturaAAA  antes de diagnosticar "cólico renal" Nota: la gestión inmediata y las investigaciones deben ser ejecutadas simultáneamente Gestión inmediata Si la función cerebral permanece preservada, la presión arterial baja no es indicación para una Fluidoterapia IV agresiva. Una presión sistólica de 70–100 mmHg lo indicado a corto plazo, ya que la fluidoterapia puede causar la dilución de los factores de coagulación, y una presión arterial mayor pueden causar una mayor expansión del aneurisma y una ruptura  intraperitoneal o un hematoma retroperitoneal contenido. Como regla general, no administre más de 2 litros de solución de lactato de sodio compuesto (Hartmann) preoperatorio para mantener la PA como indicado anteriormente. Si el cristaloide no logra mantener la PA, considere la sangre y los productos sanguíneos preoperatorios para mantener la Hb  alrededor de 100 g/L. Considere otras causas de hipotensión, tales como shock cardiogénico • Oxígeno 15 L/min: consulte de Oxigenoterapia en pacientes con hipoxemia aguda. • Inserte 2 cánulas de gran diámetro y extraiga sangre para pruebas cruzadas e investigaciones (ver más abajo) y administre una solución de lactato de sodio compuesto (Hartmann) a una velocidad suficiente para mantener la presión arterial sistólica como se describe en el apartado anterior. • Pruebas para Transfusión sanguínea: siga la guía de hemorragia mayor y solicite el MH Pack 1 ( Pack de Major Haemorrhage 1). NOTA: procedimiento estándar en UK. En otros países seguir el protocolo de cada hospital para el manejo de Hemorragias Masivas. o informar al laboratorio de la posibilidad de necesitar más plaquetas y / o FFP ( Plasma Fresco Congelado, Fresh Frozen Plasma) de lo habitual • Monitorizar pulso, PA, saturación de oxígeno • Organice las investigaciones con urgencia como se detalla a continuación. • Administre morfina, 5 mg IV (2.5 mg si la perfusión renal es muy frágil o deficiente). Si es necesario, dar cantidades adicionales de 1–2 mg a intervalos de 5 minutos hasta que el paciente se sienta cómodo - vea Opioides. o prevención / tratamiento de las náuseas leves: 6 mg de proclorperazina bucal de 12 horas (3 mg cada 12 horas si edad > 60 años) o tratamiento de náuseas / arcadas o vómitos severos: ondansetrón 4 mg lentamente IV 6 horas • Si se confirma la ruptura, se requiere cirugía inmediata a menos que la comorbilidad preexistente lo contraindique. • Traslado al quirófano • Sondaje uretral Investigaciones • Hemograma completo, función renal y electrolitos , APTT, INR, ESR, amilasa, glucosa • ECG • Ecografía (USS) del abdomen. o confirma la presencia y el tamaño de AAA o puede mostrar si suprarrenal (y, por lo tanto, con mayor riesgo en la cirugía) o no puede confirmar la ruptura • Tomografía computarizada del abdomen (y el tórax si se piensa que es toracoabdominal). No lo solicite este último a menos que lo pida el Cirujano vascular. o muestra morfología AAA y relación con arterias renales y viscerales o generalmente confirma la ruptura Cuidados postoperatorios • Será decidido por los equipos de Cirugía vascular y Anestesia y generalmente requerirá ingreso en Cuidados Intensivos. AAA SINTOMÁTICO PERO SIN RUPTURA  Síntomas y signos • Dolor en el abdomen y / o espalda asociada con AAA doloroso a la palpación. • Síntomas relacionados con el efecto en estructuras adyacentes (ej, obstrucción ureteral) • Embolia aguda de miembro (s) inferior (es) como resultado del desplazamiento del trombo de la pared del aneurisma. Diagnóstico diferencial • Cólico renal: siempre tenga en cuenta AAA cuando un paciente se presente por primera vez con cólico renal. NOTA DEL AUTOR: este caso en particular lo viví en propias carnes en un paciente mio. • Infarto de miocardio • Pancreatitis aguda • Úlcera péptica • infarto mesentérico • Diverticulitis • Patología de la columna lumbar. Investigaciones • en la sospecha de ruptura de AAA, USS inmediato y tomografía computarizada Gestión inmediata • Informe al equipo de cirugía Vascular. • Trate al paciente como AAA roto hasta que se haya excluido la ruptura.  o   Si la tomografía computarizada confirma que no hay sangrado, el cirujano vascular decidirá el plan terapéutico. HALLAZGO ACCIDENTAL DE  AAA • Por lo general, como una masa abdominal pulsátil que se encuentra durante el examen de rutina o durante una prueba de imagen abdominal solicitada por un problema no relacionado • Confirmar mediante Ecografía de abdomen si aún se ha hecho. • Remita al equipo de Cirugía Vascular para evaluación y manejo adicional.

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