ACCIDENTE ISQUÉMICO TRANSITORIO - AIT

DEFINICIÓN • AIT: un síndrome clínico caracterizado por una pérdida aguda de la función cerebral o función ocular, con síntomas que duran <24 h.  • Los A.I.T. de Crescendo son> 1 A.I.T. en 1 semana. Tratar como de alto riesgo, incluso si la puntuación ABCD2 <4 (ver más abajo) • Los AIT frecuentes son aquellos que ocurren al menos una vez por semana. RECONOCIMIENTO • Considere que cualquier paciente que se presente de forma aguda con signos neurológicos focales haya tenido un derrame cerebral hasta que los signos se hayan resuelto por completo - vea la guía de accidente cerebrovascular • Diagnosticar un AIT solo una vez que los síntomas se hayan resuelto. • El AIT es más difícil de diagnosticar que el accidente cerebrovascular: o tratar de obtener una cuenta de testigo o es poco probable que el síncope sea un AIT o el vértigo solo es poco probable que sea un AIT Síndromes Circulación anterior • Disfasia • Alteración de  visoespacial. • Por lo general, hemiparesia (cara, brazo y pierna) • Usualmente alteración sensorial hemisensorial (cara, brazo y pierna). Circulación posterior (isquemia en tronco encefálico, cerebelo y / o lóbulos occipitales) • Náuseas y vómitos • Vértigo • Diplopia • Dystaxia • Síndromes cruzados (debilidad o entumecimiento en los lados de la cara y en las extremidades contralaterales). • Coma Trate al paciente que todavía tiene síntomas al momento de la evaluación como accidente cerebrovascular y considere trombolisis (Consulte la guía de accidente cerebrovascular agudo ) si está dentro de <4 h del inicio de los síntomas. El  A.I.T. sólo se diagnosticará una vez que se hayan resuelto todos los síntomas EVALUACIÓN DEL RIESGO DE ACVA • Use la puntuación ABCD2 para clasificar la probabilidad de accidente cerebrovascular dentro de los 7 días posteriores a un AIT como 'baja' o 'alta Considere a todos los pacientes con AIT que están en fibrilación auricular (FA) como AIT de alto riesgo independientemente de cuál sea la puntuación ABCD2. Puntuación A edad> 60 años 1 B P.A> 140 mmHg sistólica o> 90 mmHg diastólica 1 C Hemiparesia clínica o Dificultad del habla sin hemiparesia 2 1 D Duración ≥60 min o 10–59 min 2 1 Puntuación ABCD2 ≥ 4 o A.I.T. de crescendo 'alto riesgo' • Tratar de inmediato: o iniciar la derivación al servicio de A.I.T. de inmediato. o El paciente ha de ser evaluado por el especialista en ACVA dentro de las 24 horas para A.I.T. de alto riesgo. o endarterectomía carotídea (si indicado) dentro de los 7 días Puntaje ABCD2 <4 'bajo riesgo' • Tratar de inmediato: o iniciar la derivación al servicio de A.I.T. de inmediato. o El objetivo de la cita con el especialista es dentro de 1 semana para AIT de bajo riesgo o endarterectomía carotídea (si indicado) dentro de las 3 semanas de A.I.T. INVESTIGACIONES INMEDIATAS • Hemograma completo, coagulación, ESR • glucosa en sangre • función renal y electrolitos • Colesterol • ECG • Doppler carotídeo • TAC cerebral simple • Si estenosis sintomática> 50% según los criterios NASCET (RCP Stroke Guideline 2012) y se considera apropiado para la intervención carotídea (después de verificar la función renal), TAC angiograma del arco al círculo de Willis Para A.I.T. de alto riesgo • Solicite una TAC craneal y el Doppler carotídeo para que se realice en el mismo día.  • Los fines de semana y festivos, solicite una tomografía computarizada del cerebro y un angiograma de tomografía computarizada (arquear al círculo de Willis) en lugar de un Doppler carotídeo • Cuando el territorio vascular o la patología es incierta, solicite una resonancia magnética ponderada por difusión GESTIÓN INMEDIATA Cuando • Comience antiplaquetarios y otra terapia de inmediato a menos que tenga una alta sospecha de accidente cerebrovascular hemorrágico: o dolor de cabeza intenso o pérdida del conocimiento • o presión arterial muy alta > 180/100 mmHg Qué • Atorvastatina 20 mg inmediatamente y luego cada noche, independientemente del valor de colesterol. • Clopidogrel 300 mg o aspirina 300 mg como dosis de carga y luego 75 mg por vía oral diariamente por tiempo indefinido. • Si  se experimenta dispepsia con clopidogrel / aspirina, considere agregar un inhibidor de la bomba de protones.Trate de evitar omeprazol, esomeprazol, ya que reducen la eficacia de clopidogrel. • Si la presión arterial del paciente en el seguimiento es> 130/80, comience el tratamiento antihipertensivo. No espere mediciones de PA repetidas por parte del médico de cabecera ( guía del Royal College of Physicians ACVA 2012 ). Resumen • Clopidogrel 75 mg diarios en monoterapia es la primera línea de tratamiento en el AIT. • Si el paciente no puede tolerar el clopidogrel, administre aspirina en dosis de 300 mg seguido de aspirina75 mg / día y dipiridamol 200 mg MR dos veces al día • Si tanto el clopidogrel como el dipiridamol están contraindicados, inicie: o aspirina 300 mg stat seguido de aspirina 75 mg una vez al día o dipiridamol 200 mg. MR dos veces al día • La combinación de clopidogrel y aspirina no se recomienda para la prevención a largo plazo después de accidente cerebrovascular o AIT, a menos que haya otra indicación, por ejemplo, síndrome coronario agudo o recientepro cedimiento de stent coronario Paciente en FA • Si está en FA y anticoagulado con warfarina; consulte la guía de inicio de warfarina :  o anticoagulación lenta  (a menos que haya contraindicaciones), con el objetivo de un INR de 2-3 o detener agentes antiplaquetarios una vez que se alcanza el INR objetivo.  o La warfarina será iniciada por un especialista en A.I.T. en consultas externas después de evaluar la estratificación del riesgo. Por lo tanto, el paciente puede ser tratado el mismo día con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y  una combinación de warfarina. Una vez que INR> 2, LMWH se puede detener • Discuta un plan de tratamiento claro con el paciente y enséñele cómo administrar HBPM (guía de dosificación según la dosis de tratamiento en Dalteparina).  o El paciente debe recibir una dosis de tratamiento de HBPM no una dosis profiláctica • Remitir a todos los pacientes que comenzaron con warfarina a la consulta de anticoagulación para un seguimiento a largo plazo • Si el paciente es intolerante a la warfarina o existen otras  contraindicaciones, considere nuevo anticoagulantes orales pero en una discusión caso por caso con el Médico de Familia. • Si el paciente está tomando warfarina y desarrolló un AIT con INR subterapéutico (<2), administre tratamiento con una dosis de HBPM hasta INR> 2 Consejo clínico al paciente • Si fuma, aconseje dejar de fumar. • Aconsejar al paciente que no conduzca hasta que esté libre de síntomas durante 1 mes e informar a la compañía de seguros. • Aconseje a todos los pacientes con síntomas clínicos definidos de AIT que contacten al sistema de emergencias ( 111) si experimentan nuevos síntomas de A.I.T. que duran varios unos minutos. Pacientes con AIT que tienen estenosis carotídea sintomática de 50 a 99% según los criterios NASECT deberían: • Ser evaluado y derivado para endarterectomía carotídea  o a realizarse dentro de 1 semana desde la aparición de síntomas o La endarterectomía carotídea debe ser el tratamiento de elección para pacientes con síntomas de estenosis carotídea, particularmente aquellos con edad ≥70 años • Recibir el mejor tratamiento médico o control de la presión arterial, agentes antiplaquetarios, diabetes o reducción del colesterol a través de la dieta y medicación o y consejos de estilo de vida, que incluyen dejar de fumar. • Aconseje a todos los pacientes con síntomas clínicos definidos de AIT que contacten a Emergencias si experimentan nuevos síntomas. • Use el siguiente enlace para calcular el riesgo de accidente cerebrovascular de 1 año y 5 años y discuta todos los casos con cirujano vascular http://www.stroke.ox.ac.uk/model/model.htm • Después de la evaluación de riesgos, discuta el caso el equipo de cirugía vascular. Discutir el plan de manejo con paciente (endarterectomía carotídea versus manejo médico). Pacientes con AIT que tienen estenosis carotídea sintomática <50% según NASECT los criterios deberían: • No someterse a cirugía • Recibir tratamiento médico: o control de la presión arterial, agentes antiplaquetarios, diabetes o control y reducción del colesterol a través de la dieta y medicación o y consejos de estilo de vida que incluyen dejar de fumar Cuando los pacientes tienen ataques repetidos de síntomas neurológicos transitorios a pesar de tratamiento médico, y una fuente embólica ha sido excluida, considere un diagnóstico neurológico alternativo. ALTA MÉDICA Y SEGUIMIENTO • Para pacientes con crescendo A.I.T., A.I.T. frecuente, P.A no controlada o si los síntomas no se resuelven cuando se complete la evaluación, discuta el plan de acción con el especialista ACVA. o Considere comenzar IV heparina no fraccionada • De lo contrario, derivación a Consulta de A.I.T. como se indica arriba • proporcionar al paciente suficientes medicamentos hasta la hora de la cita • Escriba una carta al médico de cabecera informando del caso y del plan de manejo. ) NOTA: es protocolo habitual en Reino Unido escribir al médico de familia informándole de cada paciente visto en Emergencias). GESTIÓN DE FACTORES DE RIESGO A LARGO PLAZO (EN EL SEGUIMIENTO) • Además de los factores abordados en la Gestión inmediata , aborde los siguientes en el seguimiento: o consejos para dejar de fumar o Hipertensión: apunte a un objetivo P.A <130/80 mmHg pero no lo reduzca abruptamente o Diabetes mellitus: objetivo de HbA 1c < 53 mmol / mol o píldora anticonceptiva oral o terapia de reemplazo hormonal está contraindicada o consejos de estilo de vida y dieta o apunte a colesterol total <4 mmol / L y lipoproteína de baja densidad (LDL) <2 mmol / L

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